Ле­че­ние ра­ка поч­ки

Лечение злокачественных новообразований направлено на то, чтобы полностью удалить или разрушить опухоль и все её метастазы. Такую терапию называют куративной. Если человека полностью вылечить уже нельзя, то предпринимаются меры по сдерживанию роста опухоли и улучшению качества жизни (паллиативная терапия).


Содержание темы «Рак почки»:


Функция и строение почек

Почки отвечают за вывод конечных продуктов обмена из организма.

Причины и симптомы рака почки

Рак — это обобщающее название всех злокачественных новообразований (опухолей) покровных тканей - эпителия кожи или слизистых оболочек. Опухоли возникают вследствие изменения генного материала клеток, что ведёт к ускорению процесса их деления, разрастанию опухолевой массы и выходу за границы органов. Новообразование может распространиться на соседние ткани и органы и/или образовать отдалённые метастазы.

Диагно­сти­ка ра­ка поч­ки

Диагностика преследует две цели: подтвердить или опровергнуть подозрение на злокачественное образование.

Реабилитация больных раком почки

Реабилитация и наблюдение являются важными составляющими лечения онкологических больных.


Лечение локально ограниченной опухоли

Операция

Раньше полное удаление почки, в которой образовалась опухоль (радикальная нефрэктомия), представляло собой стандартный метод лечения. Сегодня же выполняют органосохраняющие вмешательства. Это касается не только небольших и краевых опухолей коры почки. Данный метод особенно важен для пациентов с одной почкой, поскольку при удалении единственной почки, в которой развилась опухоль, пациенту нужно будет проводить систематическую фильтрацию крови (диализ).
Хирургический доступ к почке возможен через брюшную полость (трансперитонально), через грудную клетку (трансторакально), через межреберье (интеркостально), через боковую поверхность поясничной области (люмбально) или минимально инвазивным методом (лапароскопически) с использованием робота-ассистента или без него (робот-ассистированная хирургическая система «da Vinci»). Чаще всего используют доступ через межреберье или поясничную область. Брюшную и грудную полости при этом не затрагивают.

При нефрэктомии удаляют не только пораженную почку, но и окружающую её жировую капсулу, ограниченную фасцией Герота. Надпочечник удаляют в тех случаях, если он вовлечён в опухоль, поражён метастазами или если речь идёт о крупной опухоли в верхнем полюсе почки. Лимфатические узлы почки также могут быть удалены в целях диагностики. При этом, радикальное удаление лимфатических узлов не является строго обязательным и не улучшает динамику процесса выздоровления пациента.

При органосохраняющей операции (резекции) часть почки с опухолью удаляют, захватывая прилегающую здоровую почечную ткань. Это объясняется необходимостью соблюдать безопасное расстояние от опухоли. В неоднозначных случаях в ходе операции проводят срочное гистологическое исследование удаленной ткани, чтобы выявить опухолевые клетки в линии резекции. Если их наличие подтверждается, хирург проводит повторную резекцию.

В ходе так называемой полюсной резекции намеренно перевязывают артерии и вены, снабжающие опухоль. В исключительных случаях поражённую почку сначала полностью удаляют, а иссечение опухоли затем проводят экстракорпорально, то есть вне организма (англ. work-bench-surgery, рус. операция на рабочем столе). Почку промывают стерильным питательным раствором и имплантируют пациенту заново после удаления опухоли (аутотрансплантация). Такие вмешательства проводят крайне редко.
В клиниках соответствующей специализации можно удалить почку или её часть лапароскопическим методом. При этом в брюшную полость через брюшную стенку с помощью несколько тонких пункционных приспособлений (троакаров) вводят инструменты и камеру, отслеживая каждое движение на мониторе (лапароскопическая /  ретроперитонеоскопическая нефрэктомия или резекция почки). В некоторых клиниках лапароскопические вмешательства проводят при помощи хирургического робота (системы «da Vinci»).

Криотерапия

Небольшие опухоли почек при определённых условиях могут быть разрушены при помощи криотерапии (лечение холодом). В ходе данной процедуры используют криозонды, которые управляются лапароскопически, или под контролем КТ или МРТ. Риск рецидива после такого лечения составляет 5 – 10%.

Радиочастотная абляция

Ещё один вариант лечения — это радиочастотная абляция. В ходе данной процедуры происходит нагревание небольших (до 4 см) опухолей почки зондом, который вводят в опухоль под контролем КТ или УЗИ. Высокочастотный переменный ток резко повышает температуру ткани и «выпаривает» злокачественные клетки. После данного вида лечения небольших опухолей рецидив возникает в 2,5% случаев. Риск рецидива при лечении более крупных опухолей значительно выше, поэтому радиочастотную абляцию в таких случаях применяют редко.

Другие методы лечения

При лечении рака почки используют также лазер, микроволны или высокоэнергетический ультразвук. Данные методы лечения в настоящее время применяют только экспериментально в рамках исследований. Новым неинвазивным щадящим методом лечения является стереотаксическая лучевая терапия, которую можно применять для лечения неоперабельных опухолей почек.

Все вышеперечисленные методы лечения имеют одно большое преимущество: они не подвергают пациента такой нагрузке, как открытая операция. Однако, они подходят не для всех видов рака почки, а скорее для небольших, краевых опухолей, а также для пациентов, которым нельзя выполнить радикальную операцию ввиду возраста или сопутствующих заболеваний.


Лечение рака почки с метастазами

Операция

Паллиативное удаление почки

Если к моменту постановки диагноза опухоль образовала метастазы в других органах, всё же может иметь смысл радикальное удаление повреждённой почки, поскольку это поможет продлить жизнь или период до появления новых опухолей в организме пациента. Операция может предотвратить кровотечения, застой мочи и боли, вследствие чего повышается качество жизни пациента. Паллиативное удаление почки может улучшить результат последующего медикаментозного лечения.

Операция на отдаленных метастазах / вновь появившейся опухоли (локальный рецидив)

Если обнаружены лишь отдельные метастазы, например, в костях или лёгких, то данные метастазы следует удалять оперативным путём. Это позволит уменьшить жалобы больного и улучшить качество жизни.

Неоперативное лечение почечно-клеточного рака с метастазами

Эмболизация

В ходе эмболизации происходит намеренная закупорка (эмболия) почечной артерии или кровеносного сосуда, снабжающего опухоль, при помощи медицинского клея (гистоакрила), спирта или других материалов.
Данный паллиативный метод терапии в настоящее время применяют для лечения ослабленных пациентов с кровоточащими опухолями, сильными болями или в качестве дополнения к радиочастотной абляции. У большого числа пациентов несмотря на данную меру злокачественный процесс возобновляется в течение 6 месяцев. В редких случаях данная мера может быть необходима перед операцией на крупных опухолях для предотвращения интраоперационного кровотечения. Данный метод используют также при операции на костных метастазах.

Химиотерапия

Химиотерапия разрушает быстро делящиеся клетки. Медикаменты (цитостатические препараты) вмешиваются в процессы деления клеток и препятствуют их росту. Кровь распространяет препараты по всему телу (системная терапия). Недостаток состоит в том, что они влияют также и на здоровые быстро созревающие клетки слизистых оболочек и корней волос, что обуславливает побочные эффекты.
Цитостатические препараты применяют по отдельности (монотерапия) или комбинировано по так называемым схемам. При этом необходим постоянный контроль опытных врачей с соотнесением полезного и побочного действия.
Эффективность химиотерапии при лечении рака почки оценивали в рамках многочисленных исследований. Результаты показывают, что данный метод помогает лишь немногим пациентам.
Низкая эффективность химиотерапии (меньше 5%) при лечении рака почки объясняется наличием так называемого гена MDR (Multi-Drug-Resistance), который обнаружен у 80% всех почечно-клеточных карцином. Данный ген делает опухолевые клетки невосприимчивыми к многочисленным химиопрепаратам.

Иммунотерапия

Рак почки является особенно иммуногенным, то есть с такими опухолями иммунная система организма может справится своими силами: известны случаи, когда у некоторых больных (менее 1%) с прогрессирующей стадией заболевания организм излечился самостоятельно. Кроме того, у больных наблюдается ряд защитных реакций, направленных на борьбу с опухолью (иммунные реакции организма). Непосредственно в опухолях можно также найти большое количество клеток иммунной системы (T-лимфоциты). Однако, данной иммунной защиты в большинстве случаев не хватает, так что несколько лет назад в рамках противоопухолевого лечения была разработана так называемая иммунотерапия.
При этом было исследовано большое количество различных веществ. Наиболее эффективными оказались цитокины (например, интерферон альфа) и интерлейкины (например, интерлейкин-2), которые часто применяют вместе.
Данный метод лечения в 15% случаев ведёт к регрессу метастазов. В некоторых случаях отмечают и выздоровление пациента.
При внутривенном введении высокой дозы интерлейкина-2 есть вероятность выздоровление пациента, но такое лечение имеет выраженные осложнения и нередко заканчивается летальным исходом. Выраженность побочного действия (жар, озноб, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита, веса, реже - развитие депрессии, заболевания миокарда, нарушение функции печени) имеет дозозависимый эффект.
Для достижения хороших результатов при меньшей дозировке используют комбинированное лечение, например, сочетание интерферонов с интерлейкинами.

Дендритные клетки

Многообещающим методом лечения является «прививка» от рака (опухолевая вакцинация), которая призвана мобилизовать клетки-киллеры, уничтожающие опухоль.
Первые положительные результаты были достигнуты также в лечении другой иммуногенной опухоли - «чёрного» рака кожи (злокачественной меланомы). Наиболее эффективными для создания прививочного препарата оказались так называемые дендритные клетки, высоко специализированные белые кровяные тельца. Они делают "видимыми" фрагменты опухолевых клеток и дают тем самым иммунной системе сигнал к активизации.
Учёные стараются использовать это важное свойство: они выделяют дендритные клетки из организма больного, помещают в них белки, свойственные опухоли (антигены), и активируют тем самым иммунную систему организма. Данную вакцину вводят пациенту подкожно.
В будущем станет возможным применение дендритных клеток в различных целях: для усиления защитной реакции организма или для того, чтобы вызвать у пациента, страдающего аллергией, обратную реакцию, то есть иммунный ответ организма на раздражающие вещества. Также дендритные клетки играют все большую роль в борьбе со СПИДом.
Первые результаты клинических исследований дали положительные результаты и в случае рака почки, однако доступные на настоящий момент данные не дают возможности сделать окончательный вывод.

Новая таргетная медикаментозная терапия (targeted therapy)

Благодаря новейшим лекарственным средствам так называемой таргетной терапии (разрешена с 2006 года), в частности ингибиторам мульти-тирозинкиназы (сунитиниб, сорафениб или пазопаниб), ингибиторам киназы mTOR (темсиролимус и эверолимус) или блокаторам ангиогенеза (бевацизумаб) останавливается рост или даже сокращается размер опухолей на прогрессирующих стадиях и, соответственно, продлевается жизнь пациента. Для составления прогноза метастатического рака были разработаны различные шкалы. Наиболее часто используется шкала Мотцера (нью-йоркского онколога).
Побочные эффекты этой терапии сравнимы с таковыми при химиотерапии, но выражены они значительно слабее.

Лучевая терапия

В ходе лучевой терапии (радиотерапии) опухолевые клетки разрушаются, что способствуют выздоровлению пациента. Ионизирующее излучение изменяет генетический материал клеток. Здоровые клетки по большей части могут восстановиться после этого воздействия, а в раковых клетках данный репаративный процесс функционирует не так хорошо. Поэтому они не в состоянии устранить повреждения, нанесенные облучением, и разрушаются.
Почечные карциномы в самой почке очень слабо реагируют на лучевую терапию. Если образовались метастазы в костях, лучевая терапия может иметь смысл, поскольку она поможет уменьшить боль, сократить риск перелома кости или повторного развития метастазов в костях после операции. Также лучевая терапия успешно используется в случае образования метастазов в мозге. При этом можно использовать новейшую прицельную лучевую терапию, известную как «Кибер-нож» (англ. «Cyber-Knife»).

 

 

 

 

12.10.2016 22:31:16