Лечение рака груди

Рак молочной железы относят к наиболее изученным онкологическим заболеваниям. С течением времени врачи накопили колоссальный опыт в его диагностике и лечении.


Содержание темы «Рак груди»:


Функция и строение молочных желез

Рак молочной железы — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы.

Что такое рак груди

Рак груди — это наиболее частая форма злокачественных опухолей среди женщин. За последние годы новообразования молочной железы стала встречаться намного чаще, а возраст пациенток существенно снизился.

Диагно­сти­ка ра­ка гру­ди

Диагностическое обследование должно подтвердить или опровергнуть факт наличия злокачественной опухоли.

На­блю­де­ние и ре­аби­ли­та­ция в слу­чае за­бо­ле­ва­ния ра­ком гру­ди

В рамках мероприятий по реабилитации больные восстанавливаются после болезни и лечения.


Выделяют два вида рака молочной железы:

  • Неинфильтрирующие эпителиальные опухоли или преинвазивные карциномы (in situ). Обычно к такому виду рака относят только начальные стадии (ПКИС, протоковая карцинома in situ). В большинстве случаев рак молочной железы развивается из поверхностной (эпителиальной) ткани млечных протоков, а иногда и в самой доле железы. Пока опухоль ограничена долей молочной железы, речь идёт о преинвазивной карциноме, которая ещё не дала метастазов. В 90% случаев заболевание излечивается путём хирургического удаления опухоли (после операции проводится лучевая терапия). В отдельных случаях показана также гормонотерапия.

  • Инфильтрирующие эпителиальные опухоли, которые в свою очередь также подразделяются на отдельные виды. Это опухоли, вышедшие за границы доли молочной железы или млечных протоков и вросшие в прилежащие здоровые ткани молочной железы.


Хирургическое лечение

Если был поставлен точный диагноз рак молочной железы, обычно опухоль удаляют хирургическим путём. Раньше наиболее распространённой была радикальная мастэктомия, то есть удалялась не только ткань молочной железы, но и мышцы грудной стенки и лимфатические узлы подмышечных впадин. В настоящее время используются более щадящие вмешательства.

Органосохраняющая операция

Сегодня всё чаще проводят органосохраняющие операции с резекцией поражённой опухолью четверти (квадранта) или сегмента молочной железы (сегментная резекция). Однако органосохраняющая операция возможна только при опухоли небольшого размера, а также если опухолью не затронуты ни кожа, ни грудная стенка. В отдельных случаях возможна органосохраняющая операция и при более крупных опухолях при условии их резекции в пределах здоровой ткани.
Даже если во время обследований лимфатические узлы  в подмышечной области не вызвали подозрений, при резекции опухоли удаляют так называемые сторожевые (сентинельные) лимфоузлы (расположенные ближе всех к опухоли), которые затем проверяют на наличие раковых клеток. Если они не поражены микрометастазами, остальные лимфатические узлы сохраняют. Если же опухолевые клетки в них обнаружены, удаляют и другие лимфатические узлы из подмышечной области. Если можно ограничиться только удалением сторожевых лимфатических узлов, то шрамы и побочные эффекты будут менее ярко выражены, чем при удалении всех лимфатических узлов. Также женщине будет легче двигать руками и реже образуются лимфоотёки.

Радикальная операция

Только небольшому количеству женщин по определенным причинам нельзя провести органосохраняющую операцию, например, если опухоль большая, а грудь маленькая. В этом случае необходима радикальная операция, называемая также ампутацией или мастэктомией. После операции под кожу молочной железы на 3–4 дня вводят дренажи, которые препятствуют скоплению раневой жидкости и помогают вовремя выявить возможное послеоперационное кровотечение. Операционную рану ушивают саморассасывающимися нитями, за счёт чего процедура снятия швов не нужна.
После операции пациентки часто испытывают натяжение в грудной клетке, что вызвано удалением части ткани в ходе операции. Также временно ограничена подвижность плеча на оперированной стороне, поэтому сразу же после операции рекомендуется начинать тренировки мышц рук и плеч.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов лечения рака. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки и разрушает её генетическую информацию (ДНК), в результате чего клетка больше не может делиться. В то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких воздействий, опухолевые клетки не могут справиться с лучевыми повреждениями и погибают.

Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна. Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто. Лучевая терапия должна быть тщательно спланирована. Доза должна быть достаточно высокой, чтобы уничтожить раковые клетки, не повреждаю здоровую ткань. Область и необходимая доза облучения, измеряемая в греях (Гр), рассчитывается при помощи компьютера. Для облучения используется специальный прибор — линейный ускоритель.

Как правило, лучевая терапия начинается как минимум через 3 недели после хирургического лечения и полного заживления операционной раны. Общее состояние пациентки, степень радикальности хирургического вмешательства и цель лучевой терапии тоже влияют на сроки её проведения и продолжительность.
Лучевую терапию можно применять адъювантно (вспомогательная мера после операции), в лечебных (куративных) или паллиативных (поддерживающих) целях.

Побочные эффекты

Наличие побочных эффектов после лучевой терапии во многом зависит от того, какое лечение пациентка получала до этого, например, проходила ли она курс химиотерапии. Также имеют значение вид и объём лучевой терапии. Побочные эффекты от лучевой терапии рака молочной железы зависят также от размера груди. Различают острые побочные эффекты, возникающие в ходе курса лучевой терапии и исчезающие в течение 3-х месяцев после её завершения, и отсроченные побочные эффекты. Побочные эффекты усиливаются, если пациентка курит и злоупотребляет алкоголем.

Системная терапия

Если в организме ещё остались раковые клетки, операцию и лучевую терапию возможно дополнить системным медикаментозным лечением. Вид и объём медикаментозного лечения зависят от следующих факторов:

  • С какой целью оно проводится: предотвратить образование метастазов или бороться с обнаруженными метастазами;

  • Гормоночувствительность опухоли.

При лечении больших опухолей химио- или гормонотерапию применяют неоадъювантно (перед операцией) для сокращения объёма новообразования. Так можно повысить шанс на проведение последующей органосохраняющей операции.

Гормонотерапия

Учёные доказали, что рост опухоли молочной железы зависит от гормонов (в первую очередь эстрогена) и антигормонов. Если определённым способом изменить уровень гормонов в организме, то можно предотвратить возникновение метастазов, а если опухоль уже дала метастазы, то можно добиться устойчивой ремиссии.

Существуют разные виды гормонотерапии:

  • блокирование работы яичников при помощи аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона, (ГнРГ) — искусственных веществ, похожих на гормон гипофиза, который регулирует производство яичниками эстрогена;
  • лечение антиэстрогенными препаратами: клетки некоторых опухолей содержат рецепторы, которые реагируют на эстроген и активируют процессы роста; задачей антиэстрогенов и других медикаментов (так называемые ингибиторы рецепторов эстрогена) является блокировка этих рецепторов, в результате чего останавливается рост опухолевых клеток;
  • введение ингибиторов ароматазы: фермент ароматаза активируют образование эстрогенов в жировой ткани и яичниках (особенно с наступлением менопаузы); ингибиторы ароматазы блокируют действие фермента и, следовательно, формирование эстрогенов;
  • введение гестагенов: гестаген — гормон, образующийся в яичниках и блокирующий работу эстрогеновых рецепторов, что позволяет снизить уровень эстрогенов в крови.

Гормонотерапия оказывает меньшее негативное воздействие на организм пациентки, нежели химиотерапия. Однако женщины, у которых ещё не наступила менопауза, могут проявиться типичные симптомы климакса. Также возможно уменьшение полового влечения. Эти побочные эффекты вызваны намеренным снижение уровня эстрогенов.

Химиотерапия

Химиотерапия разрушает быстро делящиеся клетки. Медикаменты (цитостатические препараты) вмешиваются в процессы деления клеток. Недостаток состоит в том, что они влияют также и на здоровые клетки тканей, которые часто делятся, например, клетки слизистой оболочки и корней волос. Это обуславливает возможные побочные эффекты.

Химиотерапию можно проводить как стационарно, так и амбулаторно. Для каждой пациентки подбирают индивидуальную химиотерапию с учётом стадии и вида опухоли. Медикаменты (в виде капельницы или таблеток) должны попадать в организм регулярно (курсы химиотерапии) с перерывами в 1 - 3 недели. Химиотерапия обычно состоит из 3 - 6 курсов.

Возможность применения химиотерапии и её режим зависит от ряда факторов:

  • возраст;
  • общее состояние;
  • рецепторный статус опухоли (наличие гормональных рецепторов);
  • поражение подмышечных лимфатических узлов;
  • степень злокачественности опухоли.

Лучшего результата от химиотерапии удаётся достичь при лечении женщин моложе 50 лет, то есть до начала менопаузы. Женщины старше 50 лет, проходящие химиотерапию, увеличивают свой шанс на выздоровление, но всего на 10%. Применение химиотерапии при раке молочной железы на прогрессирующей стадии, когда с помощью операции не удастся достичь желаемого эффекта, позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни.

Побочные эффекты химиотерапии

Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и вызывают ряд побочных эффектов. Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и на кроветворную систему, в связи с чем сокращается выработка лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в костном мозге. Сокращение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) ведёт к повышенной подверженности инфекциям. Снижение концентрации эритроцитов (красных кровяных телец) может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и нарушениям кровообращения. В некоторых случаях назначают медикаменты, стимулирующие образование эритроцитов (так называемые стимуляторы эритропоэза). При химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свёртывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям. Если их количество снижается до критической отметки, проводят переливание донорских тромбоцитов.

Самыми частыми побочными эффектами химиотерапии являются тошнота и рвота. Они возникают из-за прямого воздействия цитостатических средств на рвотный центр головного мозга. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их непосредственно перед началом химиотерапии, но при сильных жалобах их применяют и после неё.

Цитостатики могут также негативно сказываться на слизистых оболочках. Например, воспаление языка и слизистой оболочки рта приводит к болезненным ощущениям при глотании, из-за чего пациент даже при хорошем аппетите почти ничего не ест. Некоторые пациенты страдают от потери аппетита и нарушений восприятия вкуса. Для облегчения таких жалоб назначают специальные растворы для полоскания полости рта.

Кроме того, в большинстве случаев химиотерапия приводит к временной потере волос, причём не только на голове, а на всем теле.

Иммунотерапия трастузумабом (герцептином)

В 25% случаев в опухолевых клетках можно обнаружить поверхностный маркёр Her2/neu. Если опухоль особенно активно образует этот маркёр, наряду с химиотерапией можно применять также таргертную иммунотерапию. Пациентке внутривенно вводят антитело препарат моноклональных антител - трастузумаб, который блокирует рецептор Her2/neu и активирует иммунную систему организма для борьбы с раковыми клетками.

Иммунотерапия может сократить риск рецидива опухоли молочной железы, а также продлить жизнь пациентки. В основном женщины достаточно хорошо переносят данный метод лечения. После первых инъекций препарата могут проявиться симптомы, похожие на симптомы гриппа, что связано с активацией иммунной системы организма. Необходимо также проводить постоянные контрольные УЗИ сердца до и во время лечения, так как иммунотерапия в сочетании с химиотерапией может привести к ослаблению сердечной мышцы.


Восстановление молочных желёз

Сегодня, как правило, проводят оперативное восстановление (реконструкция) молочной железы при помощи силиконовых имплантатов или путём пересадки тканей организма в виде мягкотканного лоскута. Необходимо заранее провести консультацию с врачом и понять, какие возможности существуют для восстановления молочных желёз, так как вживление имплантатов иногда осуществляется одноэтапно сразу после удаления опухоли.

Выделяют два наиболее распространённых метода реконструкции молочной железы и соска:

  • вживление имплантатов под кожу или грудную мышцу;
  • восстановление с использованием собственных тканей организма.

 

Имплантация силиконовых протезов молочной железы

Используемые сегодня имплантаты состоят из силиконового корпуса и наполнены либо силиконовым гелем, либо физиологическим раствором (раствором поваренной соли определённой концентрации). Существуют круглые и анатомические имплантаты. Имплантаты позволяют добиться хорошего косметического эффекта, при этом не вызывают ни онкологических процессов, ни каких-либо иных осложнений, а также не оказывают негативного влияния на течение основного заболевания. Часто восстановление груди проводят сразу после мастэктомии за одно вмешательство, однако реконструкцию возможно выполнить и отсроченно после резекции опухоли. В этом случае сначала сначала под грудную мышцу устанавливают наполняемую подушку (экспандер), которую потом заменяют на имплантат. Недостаток этого метода состоит в том, что вживление чужеродного материала может вызвать неприятные ощущения: чувство присутствия инородного тела или холода, также грудь может изменить форму и уплотниться, вследствие чего могут потребоваться дополнительные операции. Современные имплантаты не требуют замены каждые 10 лет.

Пластика собственными тканями

Если требуется лучевая терапия или женщина отказывается от вживления чужеродного материала, рекомендуют восстанавливать грудь с использованием тканей организма. Для реконструкции груди используют прежде всего ткани нижней части живота, возможна также пересадка тканей со спины, внутренней стороны бедра или с ягодиц. Кровоснабжение ткани осуществляется либо посредством перемещения кожно-мышечного лоскута на питающей ножке (с питающим сосудом), или через прямое соединение с кровеносным сосудом. В крайне редких случаях не удаётся добиться снабжения пересаженной ткани кровью в достаточной мере, тогда может потребоваться удаление мягкотканного лоскута. Данный метод также позволяет достичь хороших косметических результатов и добиться естественного внешнего вида. В долгосрочной перспективе не потребуется проводить дополнительные операции. Недостаток метода реконструкции груди путём пересадки собственных тканей состоит в том, что на здоровых участках тела возникают рубцы, что может повлечь за собой ряд других временных ограничений.

Дополнительные возможности

Если пациентка по каким-либо причинам принимает решение не восстанавливать молочные железы, она может воспользоваться специальными протезами (эпитезами), подобрав наиболее подходящий. Эпитезы предусмотрены для ношения в специальном ортопедическом бюстгальтере или купальнике со вшитым карманом. На сегодняшний момент существует большое количество различных протезов, которые создаются в соответствии с физическими данными пациентки, так что оптически разницы между протезом и здоровой тканью незаметно. Пока операционная рана не зажила, пациент носит первичный протез из мягкого пористого материала, который не натирает область заживления. Затем пациентка переходит на силиконовый эпитез.

12.10.2016 15:12:39