Лечение рака яичка
В ходе операции хирург сначала выполняет разрез в паховой области, чтобы получить доступ к яичку, а затем расекает изменённый участок. После этого обычно можно сделать заключение о характере опухоли, в спорных случаях иногда проводят срочное гистологическое исследование.
Если опухоль доброкачественная, в большинстве случаев её достаточно просто иссечь в пределах здоровых тканей яичка.
При злокачественной опухоли обычно требуется орхиэктомия — полное удаление поражённого яичка вместе с придаток яичка и фрагментом семенного канатика.
Если у пациента только одно яичко, по возможности проводят органосохраняющую резекцию, то есть удаляют только часть органа с самой опухолью. В этом случае обычно требуется последующее проведение лучевой терапии.
В ходе операции хирург может взять пробу ткани из второго яичка, так как в 5% случаев при злокачественном процессе с одной стороны, во втором яичке также обнаруживают ТИН-клетки, которые являются предшественниками опухолевых клеток. Особенно подвержены этому мужчины моложе 30 лет с объёмом яичек менее 12 мл.
По желанию пациента возможно протезирование яичек с использованием силиконовых имплантатов. Однако если пациенту требуется химиотерапия, это вмешательство обычно откладывают до её завершения.
Возможные осложнения
Так как рак яичка чаще всего встречается у молодых мужчин, пациентам важно знать, повлияет ли лечение на сексуальную и детородную функции.
В основном злокачественная опухоль поражает только одно яичко, поэтому даже после его удаления второе яичко вырабатывает достаточное количество тестостерона, что позволяет мужчине сохранить сексуальную функцию и способность к зачатию. Исключение составляют случаи, когда уже до болезни яички вырабатывали недостаточное количество сперматозоидов.
Двусторонние опухоли яичек встречаются крайне редко, но в этом случае может потребоваться удаление обоих яичек, после чего в организме мужчины больше не будут вырабатываться семенные клетки, и он больше не сможет иметь детей, а недостаток тестостерона приведет к изменению внешних половых признаков (к примеру, нарушению роста волос на лице), а в некоторых случаях и к симптомам, аналогичным наступлению климактерического периода у женщин — приливам, потливости и переменам настроения. Кроме того, в некоторых случаях это ведёт к нарушению эрекции. Во избежание появления этих симптомов проводят заместительную терапию препаратами тестостерона. Иногда, чтобы сохранить способность мужчины к зачатию, возможно проведение только резекции яичка.
У половины всех пациентов, страдающих от рака яичка, ещё до болезни в организме вырабатывается недостаточное количество семенных клеток. Поэтому перед началом лечения целесообразно провести анализ семенной жидкости, или хотя бы анализ крови для определения уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Повышенный уровень ФСГ свидетельствует о недостаточной выработке сперматозоидов.
До начала лечения пациенту необходимо обдумать возможность криоконсервации спермы, чтобы в будущем можно было провести искусственное оплодотворение. Если в семенной жидкости отсутствуют сперматозоиды, есть возможность получить их напрямую из ткани яичек. Этот метод называется тестикулярная экстракция сперматозоидов (TESE).
Обследование в послеоперационном периоде
После операции пациенту необходимо пройти обследования, чтобы определить, не распространилась ли злокачественная опухоль в другие органы.
Зачастую по лимфатическим сосудам опухолевые клетки попадают в лимфатические узлы и образуют метастазы. Первыми обычно всегда поражаются лимфоузлы паховой области. Оттуда опухолевые клетки могут распространиться в лимфоузлы, находящиеся на уровне почек, а также в шейные лимфоузлы. На поздних стадиях опухоль иногда даёт метастазы в печень, кости и головной мозг.
Для поиска метастазов применяют инструментальные методы обследования, а также анализ крови на онкомаркёры. Визуализационные обследования включают в себя рентгенографию лёгких, а также компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки. На поздних стадиях также проводят КТ или МРТ головного мозга, а также сцинтиграфию костей скелета. Если на снимках никаких патологий не обнаруживается, но уровень онкомаркёров в крови повышен, это значит, что в организме нельзя исключить присутствие микроскопических метастазов.
Послеоперационное лечение может подразумевать наблюдательную тактику, удаление лимфатических узлов (забрюшинная лимфаденэктомия), а также химиотерапию и лучевую терапию.
Наблюдательная тактика
Если злокачественная опухоль была обнаружена на ранней стадии и сразу после этого яичко было полностью удалено, зачастую пациент полностью излечивается.
Тем не менее, во многих случаях опухоль даёт метастазы, которые невозможно выявить при помощи визуализационных обследований, так как они слишком малы. Однако можно оценить риск возникновения таких метастазов: для этого проводят гистологическое исследование удалённой ткани, анализ крови на онкомаркёры, а также учитывают результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
При низкой степени риска (10–15% случаев) обычно применяют наблюдательную тактику. Она подразумевает проведение контрольных обследований (осмотр, анализ крови на опухолевые маркёры, компьютерная томография) через регулярные промежутки времени. Особое внимание врач уделяет лимфатическим узлам в забрюшинном пространстве, которые, как правило, поражаются в первую очередь. Чаще всего рецидив возникает в первые 2 года после окончания лечения.
Многие пациенты отказываются от этой тактики в пользу профилактического лечения, так как для них постоянное «ожидание» рецидива оказывается слишком тяжелым психологически.
Удаление лимфатических узлов
Если компьютерная томография выявила увеличенные забрюшинные лимфатические узлы, то при несеминомной опухоли целесообразно провести их удаление (лимфаденэктомию). Такое вмешательство называют ретроперитонеальной лимфаденэктомией. Её проведение также рекомендуют при редком виде опухоли яичка — чистой тератоме, которая не отвечает ни на химиотерапию, ни на лучевую терапию. Иногда лимфоузлы удаляют при помощи техники «замочной скважины» (лапароскопическая операция).
Если после химиотерапии по поводу несеминомной опухоли в организме все еще остались злокачественные клетки, их также нужно немедленно удалить. В этом случае обычно проводят обширное вмешательство (резекция остаточной опухоли).
Побочные эффекты
В редких случаях могут возникать нарушения процесса заживления, с инфицированием области вмешательства.
Серьезной проблемой является повреждение нервных окончании, необходимых для семяизвержения. Эти нервные окончания находятся в непосредственной близости от удаленных лимфатических сосудов и служат для того, чтобы при оргазме семя попадало в мочеиспускательный канал. Если они повреждены или рассечены, семяизвержение либо больше не может осуществляться вообще, либо происходит ретроградная эякуляция и семя попадает в мочевой пузырь. На сегодняшний день стандартом стали нервосохраняющие операции, позволяющие в 95% случаев сохранить способность к семяизвержению.
Зачастую в ходе операции удалить все раковые невозможно — когда некоторые из них через лимфатические и кровеносные сосуды опухоль уже дала отдалённые метастазы (например, в лёгкие). В этом случае необходима химиотерапия. При раке яичка она также иногда применяется в качестве профилактики развития местного рецидива и возникновения отдалённых метастазов (адъювантная химиотерапия).
В ходе химиотерапии разрушаются быстро делящиеся клетки. Медикаменты (цитостатические средства), используемые для этого вида лечения, препятствуют делению опухолевых клеток, таким образом предотвращая дальнейшее увеличение образования. Кровь распределяет медикаменты по всему организму (системная терапия). Но у этого метода есть недостаток — разрушаются и здоровые быстро делящиеся клетки (в слизистых оболочках и волосяных луковицах).
При раке яичка обычно назначают препарат цисплатин, зачастую в комбинации с другими цитостатическими препаратами (полихимиотерапия).
Пациент получает медикаменты в несколько приёмов, которые называются циклами химиотерапии. Каждый цикл состоит из дней получения медикаментов и перерывов длительностью в две недели. Перерывы необходимы, чтобы здоровые клетки организма успевали восстанавливаться.
Побочные эффекты
Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов.
Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и кроветворную систему, в связи с чем сокращается уровень лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови.
Сокращение лейкоцитов (белых кровяных телец) ведёт к повышенной подверженности инфекциям. Снижение концентрации эритроцитов (красных кровяных телец) может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и нарушениям кровообращения. При химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свёртывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям.
Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота. Они возникают потому, что цитостатические средства напрямую влияют на рвотный центр головного мозга. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их еще до начала химиотерапии.
Некоторые пациенты страдают от потери аппетита и нарушений вкуса.
Препараты также могут повреждать слизистые оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта, начиная с ротовой полости. При воспалении слизистой оболочки полости рта зачастую для пациента приём пищи связан с болевыми ощущениями, в результате чего даже при хорошем аппетите он практически ничего не ест. Повреждение слизистой оболочки кишки приводит к диарее.
Кроме того, в некоторых случаях химиотерапия приводит к временной потере волос, причем не только на голове, а на всём теле.
В ходе химиотерапии могут возникать ложные ощущения, такие как покалывание и чувство холода и онемения в конечностях. Такое состояние называют полинейропатией.
Препарат цисплатин в некоторых случаях приводит к нарушению кровообращения в руках и ногах, усиливающемуся на холоде (так называемый феномен Рейно).
В некоторых случаях следствием приёма цитостатиков может быть звон в ушах.
Медикамент блеомицин в редких случаях приводит к нарушению функции лёгких, поэтому его применение не рекомендуется пациентам с хроническими заболеваниями дыхательной системы.
В ходе курса химиотерапии в организме снижается количество семенных клеток, поэтому есть вероятность, что после лечения разовьётся бесплодие. До начала лечения пациенту необходимо обдумать возможность криоконсервации спермы, чтобы в будущем возможно было проведение искусственного оплодотворения.
Кроме того, в течение года после окончания химиотерапии рекомендуют применять надёжные средства контрацепции, так как при зачатии в этот период велик риск развития у плода врождённых аномалий.
В ходе курса химиотерапии может снижаться сексуальное влечение.
К отсроченным последствиям химиотерапии относят нарушение функции почек и лёгких, а также нарушение чувствительности и кровообращения в конечностях. Через много лет после окончания лечения могут нарушаться жировой обмен и происходить изменения сосудов.
Высокодозная химиотерапия с последующей пересадкой стволовых клеток
На поздних стадиях заболевания, а также в случае рецидива после химиотерапии пациентам предлагают провести высокодозную химиотерапию с последующей пересадкой стволовых клеток.
В качестве подготовки пациент сначала получает обычную химиотерапию, чтобы уничтожить как можно больше злокачественных клеток. Затем для активации кроветворения необходимо введение препаратов факторов роста. Через 7–10 дней после окончания химиотерапии кроветворение приходит в норму и из крови пациента можно получить достаточное количество стволовых клеток.
Затем проводят высокодозную химиотерапию, через день после окончания которой пациенту вводят внутривенно его стволовые клетки (аутологичная трансплантация). Этим клеткам требуется от 7 до 10 дней, чтобы по кровеносному руслу попасть в костный мозг и начать производить клетки крови. В этот период пациент также получает факторы роста, чтобы ускорить этот процесс.
В этот период пациент особенно подвержен инфекциям, так как количество белых кровяных телец (лейкоцитов) в его организме сильно понижено, поэтому требуется пребывание в стационаре в течение трёх недель.
В этот период зачастую пациент страдает от сильного воспаления слизистых оболочек, поэтому прием пищи связан с болевыми ощущениями. В ряде случаев питательные вещества вводят внутривенно (парентеральное питание).
Через 10–12 дней костный мозг полностью восстанавливается и вырабатывает достаточное количество кровяных клеток. В некоторых случаях при недостатке тромбоцитов или эритроцитов проводят их переливание.
Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов в лечении опухолей. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки. Оно разрушает генетическую информацию (клетки), в результате чего клетка больше не может делиться. Здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких воздействий, а раковые клетки не могут справиться с повреждениями, нанесенными излучением, и поэтому погибают. Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна.
Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто. Лучевая терапия должна быть тщательно спланирована. Доза должна быть достаточно высокой, чтобы уничтожить раковые клетки, не повреждая здоровую ткань.
Область и необходимая доза облучения, измеряемая в греях (Гр), рассчитывается при помощи компьютера. Для облучения используется специальный прибор — линейный ускоритель.
Чтобы как можно меньше повредить здоровую ткань, планирование лучевой терапии осуществляется на основе данных компьютерной томографии. Области облучения обозначают на коже водостойким карандашом. Дозу облучения пациент получает не за один раз, а за несколько сеансов, каждый из которых длится всего несколько минут. Это позволяет минимизировать побочные эффекты.
Побочные эффекты
Самым частым побочным эффектом лучевой терапии является тошнота, возникающая через несколько часов после сеанса. Устранить её можно при помощи специальных препаратов (антиэметиков), к которым относится метоклопрамид, ондансетрон, гранисетрон и т.д.
В ходе лечения у пациента также может возникать диарея. При необходимости она легко поддаётся лечению.
К побочным эффектам также относят сухость, покраснение и раздражение в местах, где ионизирующее излучение попадает на кожу.
При лучевой терапии лимфатических сосудов в полости таза яички попадают в область облучения. В этом случае используют специальные защитные экраны, предотвращающие попадание на них ионизирующего излучения, и их функция сохраняется.