Лечение рака почки
Операция
Раньше единственным методом лечения злокачественной опухоли почки было её полное удаление (радикальная нефрэктомия).
Однако сегодня для лечения этого заболевания зачастую выполняют органосохраняющие вмешательства (резекция почки). Это касается не только небольших опухолей и новообразований, локализующихся в корковом слое почки. Данный метод особенно важен для пациентов с одной почкой, так как им при удалении единственного оставшегося органа будет необходима систематическая фильтрацию крови (диализ).
Возможные доступы к почке во время операции:
- через брюшную полость (трансперитонеальный доступ);
- через грудную клетку (трансторакальный доступ);
- через межреберье (интеркостальный доступ);
- через боковую поверхность поясничной области (люмбальный доступ);
- минимально инвазивным методом (лапароскопически); для этого в брюшную полость через брюшную стенку с помощью несколько тонких пункционных приспособлений (троакаров) вводят инструменты и камеру, отслеживая каждое движение на мониторе;
- лапароскопическое робот-ассистированное вмешательство при помощи системы da Vinci.
Чаще всего используют интеркостальный и люмбальный доступы. Брюшная и грудная полость при этом остаются нетронутыми.
При нефрэктомии удаляют не только поражённую почку, но и окружающую её жировую капсулу, ограниченную фасцией Герота. Надпочечник удаляют в тех случаях, если он вовлечён в опухолевый процесс, поражён метастазами или если речь идёт о крупной опухоли в верхнем полюсе почки. Регионарные лимфатические узлы почки также могут быть удалены в диагностических целях, но этот этап операции не является обязательным и не улучшает прогноз.
При резекции почки часть органа с опухолью удаляют, захватывая прилегающую здоровую почечную ткань, так как в ней могут находиться невидимые глазу опухолевые клетки. В неоднозначных случаях в ходе операции проводят срочное гистологическое исследование удалённой ткани, чтобы выявить опухолевые клетки в линии резекции. Если их наличие подтверждается, хирург проводит повторную резекцию.
В ходе так называемой полюсной резекции намеренно перевязывают артерии и вены, снабжающие опухоль. В исключительных случаях поражённую почку сначала полностью удаляют, а иссечение опухоли затем проводят экстракорпорально, то есть вне организма. Почку промывают стерильным питательным раствором и имплантируют пациенту заново. Однако такие вмешательства проводят крайне редко.
Криотерапия
Небольшие опухоли почки при определённых условиях могут быть разрушены при помощи криотерапии (воздействие низкими температурами). В ходе данной процедуры используют криозонды, которыми управляют лапароскопически, или под контролем КТ или МРТ. Риск рецидива после такого лечения составляет 5–10%.
Радиочастотная абляция
Ещё один метод лечения — это радиочастотная абляция. В ходе данной процедуры происходит нагревание небольших (до 4 см) опухолей почки зондом, который вводят в новообразование под контролем КТ или УЗИ. Высокочастотный переменный ток резко повышает температуру ткани и «выпаривает» злокачественные клетки. После данного вида лечения небольших опухолей рецидив возникает в 2,5% случаев. Риск рецидива при лечении более крупных опухолей значительно выше, поэтому радиочастотную абляцию в таких случаях применяют редко.
Другие методы лечения
При лечении рака почки используют также лазер, микроволны или фокусированный ультразвук высокой интенсивности. Данные методы лечения в настоящее время применяют только в рамках клинический исследований. Кроме того, к новым неинвазивным щадящим методам лечения относится стереотаксическая лучевая терапия, которую можно применять для лечения неоперабельных опухолей почки.
Паллиативное удаление почки
Если к моменту установления диагноза опухоль образовала метастазы в других органах, всё же может иметь смысл радикальное удаление повреждённой почки, поскольку это поможет продлить жизнь или период до появления новых опухолей в организме пациента.
Операция может предотвратить кровотечения, застой мочи и боли, вследствие чего повышается качество жизни пациента. Паллиативное удаление почки может улучшить результат последующего медикаментозного лечения.
Хирургическое лечение отдалённых метастазов и локального рецидива
Если обнаружены лишь единичные метастазы, например, в костях или лёгких, то их следует удалять оперативным путём. Это позволит улучшить качество жизни больного. Локальный рецидив опухоли также зачастую требует оперативного вмешательства.
Эмболизация
В ходе эмболизации при помощи медицинского клея (гистоакрила), спирта или других препаратов происходит намеренная закупорка (эмболия) почечной артерии или кровеносного сосуда, питающего опухоль.
Данный метод паллиативной терапии в настоящее время применяют для лечения ослабленных пациентов с кровоточащими опухолями и сильными болями, а также в дополнение к радиочастотной абляции. У многих больных, несмотря на данную меру, злокачественный процесс возобновляется в течение 6 месяцев. В редких случаях этот метод может быть необходим перед операцией на крупных опухолях для предотвращения интраоперационного кровотечения. Кроме того, эмболизация используется при операциях по поводу костных метастазов.
Химиотерапия
Химиотерапия разрушает быстро делящиеся клетки. Медикаменты (цитостатические препараты) вмешиваются в процессы деления клеток и препятствуют их размножению. Кровь распространяет препараты по всему телу. Недостаток состоит в том, что они оказывают влияние и на здоровые быстро делящиеся клетки, в частности, клетки слизистых оболочек и корней волос, что обуславливает побочные эффекты.
Цитостатические препараты применяют по отдельности (монотерапия) или комбинировано по так называемым схемам.
Для изучения эффективности химиотерапии при лечении рака почки проводилось множество исследований, и результаты показывают, что данный метод помогает лишь немногим пациентам (менее 5%). Это объясняется наличием у большинства пациентов с раком почки так называемого гена MDR (Multi-Drug-Resistance), который делает опухолевые клетки невосприимчивыми к цитостатическим препаратам.
Иммунотерапия
Рак почки является иммуногенным видом опухоли, то есть существует вероятность того, что организм справится с новообразованием своими силами: известны случаи, когда у некоторых больных (менее 1%) с прогрессирующей стадией заболевания организм излечился самостоятельно. Кроме того, у пациентов наблюдается ряд защитных реакций, направленных на борьбу с опухолью (иммунные реакции организма). Непосредственно в опухоли можно также найти большое количество клеток иммунной системы (T-лимфоциты).
Однако, данной иммунной защиты в большинстве случаев не хватает. Поэтому несколько лет назад для лечения рака почки была разработана так называемая иммунотерапия.
При создании этого вида лечения было исследовано большое количество различных веществ, и наиболее эффективными из них оказались цитокины (например, интерферон альфа) и интерлейкины (например, интерлейкин-2), которые часто применяют совместно. Данный метод лечения в 15% случаев ведёт к регрессу метастазов, а в некоторых случаях отмечается и полное выздоровление.
Однако такое лечение зачастую приводит к осложнениям и нередко заканчивается летальным исходом. Выраженность побочных эффектов, к которым относятся жар, озноб, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита, веса, реже — развитие депрессии, заболевания миокарда, нарушение функции печени, зависит от дозы препарата.
Дендритные клетки
Многообещающим методом лечения является так назваемая «прививка» от рака, которая призвана мобилизовать клетки-киллеры, уничтожающие опухоль.
Первые положительные результаты были достигнуты также в лечении другой иммуногенной опухоли — злокачественной меланомы кожи. Для создания такого препарата эффективными оказались так называемые дендритные клетки — высоко специализированные белые кровяные тельца. Они делают фрагменты опухолевых клеток «видимыми» для иммунной системы и тем самым дают ей сигнал к активизации.
Дендритные клетки выделяют из организма больного, в них помещают белки, свойственные опухоли (антигены), после чего вводят пациенту подкожно.
Ожидается, что в будущем дендритные клетки будут применять в различных целях: для усиления защитной реакции организма или для того, чтобы вызвать у пациента, страдающего аллергией, обратную реакцию, то есть подавить иммунный ответ организма на раздражающие вещества. Также дендритные клетки играют всё большую роль в борьбе со СПИДом.
Первые результаты клинических исследований дали положительные результаты, однако об окончательных выводах говорить пока рано.
Таргетная медикаментозная терапия
Таргетная терапия разрешена к использованию с 2006 года. В рамках этого вида лечения применяют мультикиназные ингибиторы (сунитиниб, сорафениб или пазопаниб), ингибиторы mTOR (темсиролимус и эверолимус) или блокаторы ангиогенеза (бевацизумаб), которые останавливают рост опухолей, а в некоторых случаях даже приводят к уменьшению их размера, что, соответственно, продлевает жизнь пациента.
Побочные эффекты при таргетной терапии значительно слабее, чем при химиотерапии. К ним относят синдром хронической усталости, отслоение кожи на руках и ногах, повышение артериального давления, возможны кровотечения. К серьёзным осложнениям таргетная терапия приводит крайне редко.
Лучевая терапия
В ходе лучевой терапии опухолевые клетки разрушаются под воздействием ионизирующего излучения. Оно вызывает изменения в клетках, и в то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких воздействий, раковые клетки не могут справиться с лучевыми повреждениями, и поэтому погибают.
Опухоли в самой почке на лучевую терапию практически не реагируют, однако при наличии метастазов в костях этот метод может применяться для обезболивания, сокращения риска перелома или дальнейшего образования костных метастазов. Также лучевая терапия успешно используется в случае образования метастазов в головном мозге. При этом зачастую используют новейший метод — Кибер-нож.