Лечение рака поджелудочной железы
Поскольку опухоль поджелудочной железы вначале обычно не доставляет жалоб, в большинстве случаев она обнаруживается на поздней стадии, когда полное излечение при помощи оперативного вмешательства уже невозможно.
Если опухоль расположена в головке поджелудочной железы, обычно требуется обширная операция, названная в честь хирургов Кауша и Уиппла. В этом случае удаляется сама опухоль, часть поджелудочной железы, а также часть желудка, двенадцатиперстной кишки и желчный пузырь с внепечёночными желчными протоками. В последние годы хирурги пытаются избежать удаления части желудка, ограничиваясь только двенадцатиперстной кишкой и желчным пузырём. Таким образом, привратник желудка (пилорус) — отрезок желудка у места перехода в двенадцатиперстную кишку — сохраняется. В некоторых случаях требуется полное удаление поджелудочной железы (тотальная панкреатэктомия).
В результате операции связь между желудком и двенадцатиперстной кишкой, а также отток желчи в двенадцатиперстную кишку прерываются. Это приводит к нарушению функции пищеварительной системы. Следовательно, вторая часть вмешательства представляет собой её реконструкцию. Для этого формируют гастроэнтеростомоз (соединение тонкой кишки с оставшейся частью желудка), а также накладывают билиодигестивный анастомоз (соединение тонкой кишки с желчным протоком). Проток оставшейся части поджелудочной железы тоже соединяют с тонкой кишкой (панкреатоеюноанастомоз).
В среднем такая операция длится от трёх до пяти часов, а её успешный исход подразумевает хорошее общее состояние пациента и хирургическое мастерство врача.
Если опухоль расположена в хвосте поджелудочной железы, то удаляется эта часть органа (каудальная резекция поджелудочной железы) и селезёнка. В обширной реконструкции в таком случае необходимости нет.
Послеоперационный период
Длительность периода восстановления после операции зависит от возраста и общего состояния пациента. В некоторых случаях обширное оперативное вмешательство может привести к возникновению осложнений.
После удаления большей части поджелудочной железы может развиться инсулинозависимый сахарный диабет. Также операция влечёт за собой отсутствие в организме пищеварительных ферментов, которые до операции вырабатывались поджелудочной железой. Таким образом, пациентам необходимо принимать вместе с едой медикаменты, замещающие эти ферменты.
Частичное удаление желудка может привести к возникновению демпинг-синдрома. Это состояние характеризуется нарушением кровообращения, общей слабостью, а также снижением уровня глюкозы в крови во время еды или после неё.
В послеоперационном периоде больному необходимо полностью пересмотреть свой рацион. Дело в том, что из-за удаления части желудка усвоение пищи ухудшается, поэтому организм может нуждаться в дополнительных калориях. Сложность состоит в том, что нередко у больного после операции пропадает аппетит или появляется отвращение ко многим привычным блюдам. В таком случае с новой ситуацией поможет справиться консультация опытного диетолога. Очень важно следить за тем, чтобы в рационе было достаточное количество витаминов и минералов, есть небольшими порциями и тщательно пережёвывать пищу, так как слюна тоже содержит пищеварительные ферменты, избегать жирной, слишком горячей или холодной пищи, газированных напитков и копчёных колбасных изделий, а также ограничить количество сырой растительной пищи.
Зачастую в ходе операции не удаётся удалить все раковые клетки — например, когда некоторые из них через лимфатические и кровеносные сосуды успели попасть в другие части тела, или если раковая опухоль уже дала отдалённые метастазы. В этом случае назначается химиотерапия.
В ходе химиотерапии разрушаются быстро делящиеся клетки. Медикаменты (цитостатические средства), используемые для этого вида терапии, препятствуют их делению, таким образом предотвращая дальнейшее разрастание опухоли. Кровь распределяет медикаменты по всему организму (системная терапия). Но у этого метода есть недостаток — разрушаются и здоровые быстро делящиеся клетки. К ним относятся, например, клетки слизистых оболочек и волосяных луковиц.
Обычно назначается либо монотерапия, в ходе которой применяется один цитостатический препарат, либо политерапия (комбинированная терапия), подразумевающая использование нескольких препаратов и составление схемы лечения.
При раке поджелудочной железы обычно применяются препараты гемцитабин, 5-фторурацил, фолиновая кислота. Также используется более современная схема полихимиотерапии ФОЛФИРИНОКС (FOLFIRINOX).
Пациент получает медикаменты в несколько приёмов, которые называются курсами химиотерапии. Каждый курс состоит из дней получения медикаментов и перерывов длительностью обычно в две недели. Перерывы необходимы, чтобы здоровые клетки организма успевали восстанавливаться.
Препараты вводят внутривенно через капельницу. Обычно для введения используются вены рук. В некоторых случаях медикаменты могут вводиться через систему венозного доступа «Порт-а-кат». В этом случае под кожей размещается небольшое устройство, через которое можно вводить медикаменты и брать кровь, при этом не делая каждый раз новый прокол.
Химиотерапия применяется в трёх случаях:
- после операции, если опухоль была удалена не полностью, для предотвращения рецидива (адъювантная химиотерапия);
- перед операцией, чтобы уменьшить размер опухоли с целью её последующего оперативного удаления (неоадъювантная химиотерапия);
- при наличии отдалённых метастазов, для обезболивания и улучшения качества жизни пациента (паллиативная терапия).
Побочные эффекты
Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов.
Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и кроветворную систему, в связи с чем сокращается выработка лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.
Сокращение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) ведет к повышенной подверженности инфекциям. Снижение концентрации эритроцитов (красных кровяных телец) может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и нарушениям кровообращения. При химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям.
Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота. Они возникают из-за того, что цитостатические средства напрямую влияют на область мозга, отвечающую за рвотный рефлекс. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их непосредственно перед началом химиотерапии или по необходимости.
Некоторые пациенты страдают от потери аппетита и нарушений вкуса.
Препараты также могут повреждать слизистую оболочку рта, в результате чего возникает сухость, а в редких случаях — язвы.
Кроме того, в некоторых случаях химиотерапия приводит к временной потере волос, причем не только на голове, а на всем теле.
Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов в лечении рака. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки. Оно разрушает ее генетическую информацию (ДНК), в результате чего клетка больше не может делиться. В то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких изменений, раковые клетки не могут справиться с повреждениями, нанесенными излучением, и поэтому погибают. Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна.
Для лечения рака поджелудочной железы лучевая терапия применяется только в рамках клинических исследований или же на поздних стадиях как часть паллиативной терапии для облегчения боли.
Обнаруженный на поздних стадиях рак поджелудочной железы в основном не поддается лечению. В этом случае применяется паллиативная терапия, задача которой — улучшение качества жизни больного.
При разрастании опухоли могут возникнуть различные осложнения. Например, она может сдавливать желчные протоки, что приводит к желтухе, а также выходной отдел желудка или двенадцатиперстную кишку, в результате чего пациент страдает от тошноты и рвоты, так как пища не усваивается организмом. В этом случае при помощи эндоскопа в желчный проток или выходной отдел желудка вводится специальную трубку для их расширения. Застой желчи в протоках можно устранить при помощи чрескожного дренирования.
При сильном стенозе выходного отдела желудка пациенту может быть назначено питание через нос или брюшную стенку напрямую в кишечник (энтеральное питание). Кроме того, в некоторых случаях пациент получает питание внутривенно (парентеральное питание) при помощи специальных систем (например, через систему венозного доступа «Порт-а-кат»).
Злокачественное образование поджелудочной железы часто доставляет пациентам болевые ощущения, поэтому обезболивающая терапия под контролем опытного специалиста в этой области представляет собой важную часть общей терапии.
В целом пациентам рекомендуется принимать обезболивающие препараты регулярно, а не только тогда, когда появляется боль. Эти медикаменты могут быть в форме капель, таблеток, препаратов с отложенным действием (ретард), а также обезболивающих пластырей.
При обезболивающей терапии применяется трехступенчатая система обезболивания. Перевод пациента на следующий уровень осуществляется тогда, когда действующая терапия неэффективна даже в максимальных дозах.