Therapie bei Kehlkopfkrebs

Если положение и размер опухоли позволяют, то производят частичную резекцию опухоли. При этом различают:

• Внешнюю частичную резекцию гортани выполняют путём рассечения щитовидного хряща. Если поражена глотка, дополнительно удаляют её часть.
• Внутреннюю частичную резекцию гортани проводят при помощи ларингоскопа через полость рта. В данном случае в качестве хирургического инструмента часто используют лазерный луч (трансоральная лазерная резекция, лазерная микрохирургия).

Лазерная резекция — это минимально инвазивное микрохирургическое вмешательство, при котором не повреждаются здоровые ткани глотки и гортани. В ходе операции опухоль должна быть удалена полностью (R0-резекция). Этот результат считается достигнутым, если при гистологическом анализе в краях среза не обнаруживают раковых клеток. Согласно исследованиям, по эффективности лазерная резекция не уступает открытой операции.
Органосохраняющее лазерное лечение, как правило, влияет на качество жизни пациента в значительно меньшей степени, чем другие виды хирургического вмешательства. Это значит, что нарушения функции дыхания, глотания и голосообразования сведены к минимуму (нет необходимости в формировании трахеостомы). Конечно, полностью избежать нарушений нельзя, но при выполнении определённых упражнений под руководством специалиста (фониатрия, логопедия) пациентам в послеоперационном периоде удаётся существенно восстановить свою речь.

Если удаление опухоли через полость рта невозможно, потребуется резекция более крупных частей глотки и/или гортани. Зачастую также требуется произвести реконструкцию зоны удаления опухоли после утраты обширного фрагмента тканей, для того чтобы, например, восстановить функцию глотания. Для этого часто используют участки кожи предплечья.

Полное удаление гортани (ларингэктомия) несёт связана с существенными функциональными изменениями:

• нарушение дыхательной и защитной функции (рефлекторный кашель);
• потеря обоняния;
• нарушение формирования голоса и звуков.

Для того, чтобы избежать попадания еды в трахею, хирург во время операции разделяет пищевод и трахею. Для этого в нижней части шеи накладывают трахеостому — отделённое от пищевода дыхательное отверстие. Пациент в последующем дышит только через это отверстие.

После удаления гортани слизистые оболочки трахеи и лёгких должны перестроиться на новый способ дыхания, поэтому сначала выделяется больше мокроты, чем обычно. Это сопровождается частым кашлем и, как правило, требует эвакуации слизистого отделяемого искусственным путём  с помощью вакуумного аспиратора. Со временем процесс выделения слизи нормализуется.

Первое время после операции, пока не зажили раны, пациент получает пищу через специальный зонд, который вводят через нос в желудок. Со временем пациент начинает самостоятельно питаться, как и раньше.
Самую большую трудность для пациента представляет то, что после операции пропадает обоняние и голос. Образование речи в таком случае возможно посредством «шёпота» при помощи движений губ, нижней челюсти и языка. Адаптация к новым обстоятельствам требует времени и терпения как со стороны пациента, так и со стороны его близких.

Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов лечения рака. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки, разрушая её генетическую информацию (ДНК), в результате чего клетка больше не может делиться. Здоровые клетки обычно восстанавливаются после таких воздействий, а опухолевые клетки не могут справиться с повреждениями, нанесёнными излучением, и поэтому погибают. Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна.

Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто. Лучевая терапия должна быть тщательно спланирована и иметь достаточно высокую дозу, чтобы уничтожить раковые клетки, не повреждаю здоровую ткань. Область и необходимая доза облучения, измеряемая в греях (Гр), рассчитывается при помощи компьютера. Для облучения используют специальный прибор — линейный ускоритель.
 
На ранней стадии рака гортани лечение может заключаться в проведении только лучевой терапии без операции. Такой подход целесообразно применять, если у пациента есть сопутствующие заболевания, которые не позволяют дать ему наркоз в связи с риском осложнений для сердечно-сосудистой системы. Если заболевание находится на прогрессирующей стадии, тогда лучевую терапию (иногда в комбинации с химиотерапией или иммунотерапией) применяют после хирургического удаления опухоли и поражённых лимфатических узлов. Химиотерапия усиливает эффект лучевой терапии, но в то же время повышает риск возникновения побочных эффектов. Поэтому такая терапия требует тщательной подготовки и применения профилактических мер:

• обследования у стоматолога: заболевания зубов могут в ходе лучевой терапии вызвать воспаление в челюстной кости и даже привести к её разрушению (остеорадионекроз);
• ношение «зубной шины» для защиты и последующего фторирования зубов.

Побочные эффекты лучевой терапии

Наличие побочных эффектов после лучевой терапии во многом зависит от того, какое лечение пациент получал до этого, например, проходил ли он курс химиотерапии. Также имеют значение вид и объём лучевой терапии.
Различают острые побочные эффекты, возникающие в ходе курса лучевой терапии и исчезающие в течение 3-х недель после её завершения, и отсроченные побочные эффекты. К основным побочным эффектам относятся: раздражения кожи, сухость и воспаление слизистой оболочки рта и глотки, усталость и потеря аппетита, изменение или потеря вкусовых ощущений, выпадение волос в облучаемой области.

Химиотерапия разрушает быстро делящиеся клетки, а также вмешиваются в процессы их деления. Медикаменты (цитостатические препараты) разносятся с током крови по всему организму (системная терапия). Недостаток состоит в том, что они влияют также и на здоровые быстро регенерирующие ткани (клетки слизистых оболочек и корней волос). Если влиянию подвергаются здоровые клетки, возникают побочные эффекты. 

Цитостатические препараты можно использовать по отдельности (монотерапия) или комбинированно по так называемым схемам. Применяемые медикаменты очень токсичны, поэтому принимать их следует с большой осторожностью и только под контролем опытных врачей, соотнося полезное и побочное действие препаратов. 

Наряду со стандартными химиотерапевтическими медикаментами (например, цисплатин) при опухолях области головы и шеи используют иммунотерапевтические средства (цетуксимаб). Решение о применении тех или иных медикаментов принимает врач, исходя из состояния пациента, истории болезни и сопутствующих заболеваний.

Побочные эффекты химиотерапии

Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов.
Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и на кроветворную систему, в связи с чем снижается содержание лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови.

Сокращение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) ведёт к повышенной подверженности инфекциям. Снижение концентрации эритроцитов (красных кровяных телец) может стать причиной анемии с развитием вялости, быстрой утомляемости, снижения концентрации внимания и расстройств кровообращения. В некоторых случаях назначают медикаменты, стимулирующие образование эритроцитов (так называемые стимуляторы эритропоэза). При химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свёртывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям. Если их количество снижается до критической отметки, проводят переливание донорских тромбоцитов.

Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота. Они возникают из-за прямого токсического действия цитостатических средств на рвотный центр головного мозга. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их непосредственно перед началом химиотерапии, но при наличии сильных жалоб их можно применять и после неё.

Цитостатики также могут негативно влиять на слизистые оболочки. Например, воспаление языка и слизистой оболочки рта приводит к болезненным ощущениям при глотании, из-за чего пациент даже при хорошем аппетите почти ничего не ест. Некоторые пациенты страдают от потери аппетита и нарушений вкусовых ощущений. Для облегчения таких жалоб назначают специальные растворы для полоскания полости рта.

Кроме того, в большинстве случаев химиотерапия приводит к временной потере волос, причём не только на голове, а на всём теле.

Для восстановления речи после удаления гортани существуют следующие возможности:

• формирование собственного голоса с заменой естественного (за счёт тренировки «пищеводного голоса» или оперативного вмешательства);
• использование технических средств для формирования голоса (голосовые протезы, внешние устройства для речепроизводства).

Пищеводный голос

Наиболее распространённый способ голосообразования после ларингэктомии — это выработка пищеводного голоса. Движением языка и нижней челюсти воздух, находящийся в полости рта, перемещается назад. Одновременно закрываются нижние отделы пищевода, что позволяет предотвратить попадание воздуха в желудок. В верхней части пищевода при этом образуется своего рода воздушный резервуар. Активируя импульс к голосопроизводству, мускулатура пищевода направляет поток воздуха в обратном направлении, вследствие чего производятся колебания у входа в пищевод. В этой области со временем в ходе тренировок образуется утолщение, которое берёт на себя функции голосовой щели удаленной гортани и формирует звук.

Оперативное восстановление голоса

При оперативном восстановлении голоса трахею соединяют с верхним отделом пищевода. Этот соединительный элемент (клапан) изготавливают из собственных тканей организма или из искусственного материала (голосовые протезы). Клапан обладает проходимостью только в одну сторону: из трахеи в глотку. Так как при установке клапана сохраняется необходимый для образования звуков объём воздуха, качество звучания лучше, нежели при выработке пищеводного голоса. Говорение происходит следующим образом: вдохнув, пациент закрывает пальцем трахеостому. На выдохе воздух выталкивается в полость рта и глотки. Таким образом формируется голос, который звучит достаточно громко и понятно.

Технические средства для формирования голоса (электронная гортань)

Если пациент не в состоянии овладеть пищеводным голосом или установка голосовых протезов невозможна, он может научиться говорить при помощи специального голосообразующего устройства — электронной гортани. Если это устройство поднести к подбородку, то оно осуществляет преобразование колебаний мышц полости рта в электрические колебания, в результате чего слышен голос, зачастую монотонный и роботообразный.
Данный метод восстановления речи наиболее лёгок в изучении. Сейчас разработаны также специальные электронные голосообразующие устройства, позволяющие менять интонацию. Благодаря этому голос звучит мелодичнее и естественнее.

Врачи-фониатры рекомендуют овладеть обоими методами говорения: и выработать пищеводный голос, и научиться говорить при помощи электронного устройства. Это объясняется тем, что пищеводный голос наиболее близок естественному и не требует дополнительных вспомогательных средств, а электронный прибор поможет говорить в случае болезни, стрессовых и экстренных ситуациях.