Behandlung des multiplen Myeloms

В отличие от большинства злокачественных опухолей, множественная миелома не требует немедленного лечения при помощи химиотерапии. Если диагностирована «тлеющая» миелома или первая стадия множественной миеломы по классификации Дюри-Сальмон, лечение не требуется, но необходимо проходить регулярные обследования.

Лечение обычно начинают в случае повышения уровня кальция в крови, возникновения почечной недостаточности, анемии и костных поражений. Кроме того, основанием для проведения терапии является повышенный уровень общего белка крови, повышенная вязкость крови и другие проявления.

Препараты, применяемые при химиотерапии, подавляют рост опухолевой массы.

Для лечения множественной миеломы чаще всего применяют такие цитостатические (алкилирующие) препараты, как мелфалан или циклофосфамид в сочетании с препаратами, из группы глюкокортикоидов.

Для наибольшей эффективности курсы химиотерапии необходимо повторять через определенные промежутки времени.

Некоторые препараты пациенты получают в форме таблеток или коротких инфузий, поэтому, если состояние здоровья позволяет, курс химиотерапии можно проходить амбулаторно.

Если химиотерапия даёт положительный эффект, то зачастую, чтобы уменьшить количество парапротеинов и злокачественных плазмоцитов в организме, ее проводят в течение долгого времени. Иногда она длится более года. Исследования показали, что большинству пациентов химиотерапия позволяет добиться ремиссии. Однако полная ремиссия достигается только в очень редких случаях. В основном множественная миелома через некоторое время проявляется снова, то есть возникает рецидив.

Также эффективным препаратом считается бендамустин. Его применяют на II и III стадии множественной миеломы в сочетании с преднизоном.

Одним из наиболее действенных препаратов для лечения множественной миеломы является талидомид, с которым был связан крупный скандал в 60-х годах двадцатого века: прием этого медикамента во время беременности привел к рождению детей с врожденными дефектами, наиболее частыми из которых было отсутствие верхних и нижних конечностей. Поэтому пациентки, использующие этот препарат, должны принимать соответствующие меры, чтобы не забеременеть. Действие этого препарата заключается в том, что он подавляет образование новых кровяных сосудов, необходимых для роста опухоли. Исследования показали, что в случае неэффективности терапии первой линии или возникновения рецидива для многих пациентов талидомид является единственным препаратом, замедляющим рост опухоли. Он особенно эффективен в сочетании с кортизоном в рамках полихимиотерапии.

Еще один препарат, применяемый для лечения множественной миеломы — леналидомид. Обычно его используют в случае рецидива в комбинации с кортизоном. Он является структурным аналогом талидомида, поэтому его прием во время беременности также может привести к развитию у плода врожденных дефектов.

Кроме того, для лечения множественной миеломы применяют препарат бортезомиб. Принцип его действия заключается в подавлении активности протеасомы (крупного белкового комплекса, содержащегося в клетке), в результате чего клетка перестает расти. Этот препарат в сочетании с химиотерапией применяют и на ранних стадиях заболевания, зачастую. В некоторых случаях его используют и в качестве индукционной терапии.

Побочные эффекты

Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов.

Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и на кроветворную систему, в связи с чем сокращается и содержание лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови.

Сокращение количества лейкоцитов ведет к повышенной подверженности инфекциям. В некоторых случаях назначают медикаменты, стимулирующие образование лейкоцитов (так называемые стимуляторы лейкопоэза. Снижение концентрации эритроцитов может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и расстройству кровообращения. На фоне химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям.

Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота. Они возникают потому ,что цитостатические средства напрямую влияют на рвотный центр головного мозга. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их еще до начала химиотерапии, но при наличии сильных жалоб они могут применяться во время и после нее.

Цитостатики могут также негативно влиять на слизистые оболочки. Воспаление языка и слизистой оболочки полости рта приводит к болезненным ощущениям при глотании, из-за чего пациент даже при хорошем аппетите почти ничего не ест. В некоторых случаях поражается слизистая оболочка кишки, в результате чего возникает диарея/ жидкий стул.

Кроме того, в большинстве случаев химиотерапия приводит к временной потере волос, причем не только на голове, а на всем теле. Особенно часто этот побочный эффект возникает при применении мелфалана и доксорубицина.

Химиотерапия может также оказать негативное влияние на нервную систему: поражаются как длинные нервы конечностей, так и структуры центральной нервной системы. Следствием могут быть нарушения чувствительности и шаткость походки. При возникновении этих побочных эффектов терапию либо прекращают вообще, либо снижают дозу препарата.

При приеме кортизона многие отмечают повышение аппетита и прибавление в весе. В этом случае необходимо регулярно проводить анализ крови, особенно пациентам, страдающим от сахарного диабета, так как кортизон влияет на уровень глюкозы в крови. Кроме того, кортизон может повреждать слизистую оболочку желудка и приводить к развитию язвы.

Кортизон может также оказывать влияние на психику — у пациентов возникают перепады настроения, чувство беспокойства и нарушение сна. Этих побочных эффектов можно избежать, если делать перерывы в приеме препарата.

При множественной миеломе сильно ослабляется иммунная система, поэтому пациент сильно подвержен различным инфекциям. Это связано с малым количеством правильно функционирующих иммунных клеток и иммуноглобулинов.

Кроме того, в ходе химиотерапии снижается количество лейкоцитов, в частности, нейтрофильных гранулоцитов. Если их количество опускается ниже 500/мкл, такое состояние называется агранулоцитоз. В этом случае инфекционные заболевания протекают очень тяжело.

Ослабленный иммунитет наблюдается и при приеме препаратов, содержащих кортизон (преднизона и дексаметазона), а также после проведения аллогенной трансплантации стволовых клеток.

После окончания терапии риск возникновения инфекции резко снижается, но при рецидиве основного заболевания повышается снова.

Первым признаком инфекции чаще всего является повышенная температура (выше 38°С). Тем не менее, жар может не только свидетельствовать об инфекционном заболевании, но также возникать вследствие переливания крови или приема определенных медикаментов.

Для предотвращения инфекционных заболеваний перед началом курса химиотерапии пациенту назначают антибиотики.

В некоторых случаях проводят внутривенное введение правильно функционирующих иммуноглобулинов. Тем не менее, при переливании компонентов крови есть риск, что в них самих присутствовать возбудители инфекции.

Повысить уровень лейкоцитов в крови могут факторы, стимулирующие рост клеток, например, G-CSF (грануллоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор).

Пациентам, страдающим от множественной миеломы, также рекомендуется проводить вакцинацию от гриппа. 

Применение мелфалана позволяет добиться полной ремиссии, однако приводит к сильным повреждениям костного мозга. Поэтому специалисты пришли к выводу, что в ряде случаев после химиотерапии необходимо восстановление костного мозга посредством трансплантации стволовых клеток.

Таким образом, лечение множественной миеломы может быть проведено по одной из схем: высокодозная химиотерапия с применением циклофосфамида, с параллельным приёмом фактор G-CSF. Затем производится забор стволовых клеток. Затем высокодозная химиотерапия продолжается с применением препарата мелфалан, который разрушает все моноклональные плазматические клетки, содержащиеся в костном мозге. По окончании курса химиотерапии проводится обратная пересадка извлеченных ранее стволовых клеток. По кровеносному руслу они попадают в «пустой» костный мозг и начинают производить здоровые клетки крови.

Этот метод имеет множество побочных эффектов, а в двух процентах случаев приводит к летальному исходу.

Исследования доказали, что у пациентов моложе 60 лет с множественной миеломы II и III стадии по классификации Дюри-Сальмон данный вид лечения позволяет значительно увеличить продолжительности жизни. В случае, если при первой трансплантации стволовых клеток ремиссии добиться не удалось, рекомендуется снова провести высокодозную терапию с последующей трансплантацией. Этот метод терапии не приводит к полному выздоровлению, но в 20 % случаев позволяет добиться ремиссии на 6 – 8лет.

Для лечения более пожилых пациентов этот метод применяется лишь в исключительных случаях, так как риск осложнений слишком высок.

Аллогенная трансплантация стволовых клеток может стать потенциальным методом излечения множественной миеломы. Он заключается в том, что пациенту после проведения химиотерапии, иногда в сочетании с лучевой терапией всего тела, трансплантируют стволовые клетки донора. Для этого лучше всего подходят стволовые клетки брата или сестры пациента, так как необходимо, чтобы они обладали теми же свойствами, что и клетки реципиента. Этот метод позволяет добиться противомиеломного эффекта, который может быть усилен за счет применения лимфоцитов донора.

Тем не менее, аллогенная трансплантация связана с серьёзными побочными эффектами, поэтому пока она проводится только в рамках исследований. В частности, может возникнуть реакция отторжения трансплантата (реакция «трансплантат против хозяина»).

Для минимизации побочных эффектов перед трансплантацией можно проводить менее интенсивную химиотерапию и лучевую терапию, в результате которой клетки костного мозга разрушаются не полностью.

Предполагается, что этот метод будет эффективен для лечения молодых пациентов без сопутствующих заболеваний, у которых возник рецидив после аутологичной трансплантации.

Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов в лечении онкологических заболеваний. Ионизирующее излучение вызывает изменения в клетках, и в то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких воздействий, опухолевые клетки не могут справиться с повреждениями, нанесенными излучением, и поэтому погибают.

Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна.

Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто. Лучевая терапия должна быть тщательно спланирована. Доза должна быть достаточно сбалансирована так, чтобы уничтожить опухолевые клетки, не повреждая здоровую ткань.

Область и необходимая доза облучения, измеряемая в греях (Гр), рассчитывается при помощи компьютера. Для облучения используется специальный прибор — линейный ускоритель.

При множественной миеломе лучевая терапия используется в основном для лечения болей в костях.

В некоторых случаях лучевая терапия применяется перед трансплантацией стволовых клеток. В этом случае производят облучение всего тела.

Чтобы как можно меньше повредить здоровую ткань, планирование лучевой терапии осуществляется при помощи компьютерной томографии. Области облучения обозначают на коже водостойким карандашом. Дозу облучения пациент получает не за один раз, а за несколько сеансов, каждый из которых длится всего несколько минут. Это позволяет минимизировать побочные эффекты. Зачастую лучевая терапия проводится амбулаторно. Пять раз в неделю, а в выходные пациент отдыхает.

Побочные эффекты

Наличие побочных эффектов после лучевой терапии во многом зависит от того, какое лечение Вы получали до этого, например, проходили ли Вы курс химиотерапии. Также имеют значение вид и объем лучевой терапии.

Различают острые побочные эффекты, возникающие в ходе курса лучевой терапии, и отсроченные побочные эффекты.

К острым побочным эффектам относится повреждение кожи: в местах, воздействия ионизирующее излучение на кожу, иногда появляется сухость или покраснение.

Один из наиболее частых симптомов множественной миеломы — анемия — обычно отмечается уже при постановке диагноза. Признаками ее являются утомляемость, снижение работоспособности, бессонница, сердцебиение, похолодание кожных покровов и нарушение сексуальной функции. В некоторых случаях могут возникать опасные для жизни осложнения, затрагивающие сердечно-сосудистую систему. Причиной анемии может являться как само заболевание, так и недостаток эритропоэтина (гормона, необходимого для кроветворения) или повреждение костного мозга в ходе химиотерапии. Если при помощи химиотерапии удается добиться ремиссии, анемия проходит. Для лечения анемии помимо переливания крови применяют инъекции эритропоэтина.

Также множественная миелома зачастую сопровождается болями в костях. Ослабить эти боли или вовсе избежать их помогает прием бисфосфонатов. Их можно применять как при уже начавшемся остеолизе, так и для его профилактики. В некоторых случаях при приеме этих препаратов может нарушаться функция почек.

В случае перелома костей или сильного истончения костной ткани показана операция.

При деформации и компрессии позвонков иногда применяется корсет. Для каждого пациента он изготавливается индивидуально.

У пациентов, страдающих от множественной миеломы, часто возникают сильные боли. Иногда от них удается избавиться при помощи симптоматического лечения, в противном случае назначают обезболивающие. Причинами болей в костях и окружающих тканях может быть разрастание опухоли. Если опухоль давит на спинномозговые нервы, возникает жжение и внезапные боли, по ощущениям похожие на электрический разряд. Кроме того, боль может возникать вследствие опоясывающего лишая — вирусного заболевания кожи, а также грибковых заболеваний ротовой полости, причиняющих боли при глотании. Очень важно как можно раньше начать обезболивающую терапию: в этом случае будет необходима более низкая дозировка медикаментов. Обычно лечение начинают со слабых медикаментов, а если они перестают помогать, переходят на более сильные. Самым сильным обезболивающим препаратом является морфин. Его прием может сопровождаться тошнотой и повышенной утомляемостью, а также запорами. Иногда он вызывает у пациентов чувство страха и напряжения, усиливающее болевые ощущения. В этом случае назначают психотропные средства.