Ле­че­ние ра­ка ки­шеч­ни­ка

Цель оперативного лечения — полностью удалить опухоль и поражённые лимфоузлы. В этом случае шансы больного на выздоровление очень велики. Опухоль кишки обычно располагается на внутренней её стенке по кругу (циркулярно) и даёт метастазы в соседние (регионарные) лимфатические узлы. Объём необходимой операции зависит от того, присутствуют ли в поражённой области питающие кишку сосуды, а также зоны лимфооттока. Если опухоль находится в правой части толстой кишки (восходящей ободочной кишке), эту область полностью удаляют (правосторонняя гемиколэктомия). Если образование локализуется в поперечной ободочной кишке, проводят резекцию этого отдела толстой кишки. При поражении левой части толстой кишки (нисходящей ободочной кишки) показана левосторонняя гемиколэктомия. При опухоли сигмовидной кишки необходима её радикальная резекция.

Обычно вмешательство проводят через разрез в брюшной стенке - лапаротомию (открытая операция), но при определённых условиях удаление опухоли также возможно с применением техники лапароскопии (малоинвазивно): её результаты, как правило, сравнимы с результатами открытой операции. Если опухоль привела к кишечной непроходимости, в ходе операции её устраняют. 2/3 всех опухолей толстой кишки локализуются выше прямой кишкой. Их можно удалить таким образом, что опорожнение кишки после операции будет возможно естественным путём. В редких случаях, если состояние пациента крайне тяжёлое, после удаления опухоли оставшиеся отделы кишки не сшивают (анастомозируют) сразу, так как высок риск того, что в ходе заживления произойдет воспаление анастомоза. В этом случае на некоторое время накладывают стому (искусственный задний проход), которая представляет собой отверстие в брюшной стенке. В него вшивают приводящий конец толстой кишки, и её содержимое поступает в пластиковый мешок, прикрепленный к коже. Как только состояние пациента нормализуется, стому ликвидируют, при этом хирург сшивает кишку и её опорожнение вновь происходит естественным путём.

Если опухоль находится в прямой кишке, а именно в средней или нижней её трети, очень важно удалить ткань вокруг прямой кишки (мезоректум), так как в ней находятся лимфатические узлы и пути лимфооттока. Её удаление уменьшает риск возникновения локального рецидива. При опухоли верхней трети прямой кишки удаляют лишь часть мезоруктума, так как ниже лежащие отделы в этом случае обычно не затрагиваются.

Некоторые локально распространённые опухоли прямой кишки можно удалить эндоскопически с введением необходимых инструментов через задний проход. В ходе операции очень важно не задеть тазовые нервы, отвечающие за функционирование мочевого пузыря и сексуальную функцию. Если опухоль расположена близко к заднему проходу, то для радикальной (полной) резекции опухоли необходимо удаление сфинктера. В этом случае прямую кишку полностью удаляют и накладывают стому. Иногда этого удаётся избежать при помощи химиотерапии или лучевой терапии. После них опухоль уменьшается настолько, что в ходе операции сфинктер возможно сохранить.

Оперативное лечение также применяют для удаления метастазов, в частности, в печени и лёгких. В этом случае с одной стороны нужно полностью удалить опухоль, а с другой стороны — как можно лучше сохранить функцию органа. Помимо традиционного оперативного вмешательства для этого существует радиочастотная абляция —щадящий метод с использованием высокой температуры. При этом в опухоль под контролем УЗИ вводят специальный зонд, который нагревается и разрушает ткань. В некоторых случаях для лечения метастазов показано комбинированное лечение, то есть помимо операции проводят также лучевую и химиотерапию (мультимодальная концепция). Удаление метастазов из печени имеет очень большое значение для повышения шансов излечения больного.

Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов в лечении рака. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки, разрушая её генетическую информацию (ДНК), в результате чего клетка больше не может делиться. Здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких воздействий, а раковые клетки не могут справиться с лучевыми повреждениями и поэтому погибают. Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна.

Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто. Лучевая терапия должна быть тщательно спланирована. Доза должна быть достаточно высокой, чтобы уничтожить раковые клетки, не повреждая здоровую ткань. Область и необходимую доза облучения, измеряемую в греях (Гр), рассчитывают при помощи компьютера. Для облучения используют специальный прибор — линейный ускоритель. Лучевую терапию можно проводить либо до, либо после операции. В определённых ситуациях она используется в качестве единственного способа лечения метастазов. Если опухоль прямой кишки проросла её стенку или дала метастазы в лимфоузлы, перед операцией необходима лучевая терапия, иногда в комбинации с химиотерапией.

Чтобы как можно меньше повредить здоровую ткань, предварительно проводят планирование лучевой терапии, которое осуществляется при помощи компьютерной томографии. При этом определяют точное расположение облучаемой области, это место обозначается  на коже водостойким карандашом. В ходе лучевой терапии измерения могут проводить повторно, в зависимости от изменения размеров опухоли.

Дозу облучения пациент получает не за один раз, а за несколько сеансов, каждый из которых длится всего несколько минут. Это позволяет минимизировать побочные эффекты. Зачастую лучевую терапию проводят амбулаторно, однако, при комбинации с химиотерапией или возникновении побочных эффектов лечение может потребоваться госпитализация.

Наличие побочных эффектов после лучевой терапии во многом зависит от того, какое лечение пациент получал до этого, например, проходил ли он курс химиотерапии. Также имеют значение вид и объём лучевой терапии. Различают острые побочные эффекты, возникающие в ходе курса лучевой терапии, и отсроченные побочные эффекты, проявляющиеся уже после её окончания. К острым побочным эффектам относят сухость, покраснение и раздражение в местах, где ионизирующее излучение попадает на кожу. Также во время лучевой терапии воспаление слизистой оболочки кишки может привести к диарее, учащённым позывам к дефекации и повышенному газообразованию. В редких случаях ионизирующее излучение приводит к "склеиванию" петель кишкм и образованию язв, что может потребовать оперативного лечения. Ещё реже отмечают образование кишечных свищей.

У мужчин излучение может привести к снижению способности к зачатию, но потенция при этом сохраняется. У женщин в репродуктивном возрасте лучевая терапия может негативно сказаться на функции яичников. В некоторых случаях во избежание преждевременного наступления климактерического периода показана заместительная гормональная терапия. Иногда проводят репозицию яичников, однако это хирургический метод, который имеет свои недостатки.

Зачастую в ходе операции невозможно удалить все раковые клетки — например, когда некоторые из них через лимфатические и кровеносные сосуды успели попасть в другие части тела, то есть опухоль уже дала отдалённые метастазы. В этом случае назначают химиотерапию, в ходе чего разрушаются быстро делящиеся клетки. Медикаменты (цитостатические средства) препятствуют их делению, таким образом, предотвращают дальнейшее распространение опухоли. Кровь распределяет медикаменты по всему организму (системная терапия), что определяет и недостаток метода – разрушаются и здоровые быстро делящиеся клетки слизистых оболочек и волосяных луковиц.

Химиотерапию можно проводить как амбулаторно, так и в условиях стационара. Пациент получает медикаменты в несколько приёмов, которые называют курсами химиотерапии. Каждый курс состоит из дней получения медикаментов и перерывов длительностью в 2 - 3 недели, когда здоровые клетки организма успевают восстанавливаться. Цитостатические препараты вводятся либо внутривенно (капельница), либо их назначают в виде таблеток. Затем они распостраняются кровеносной системой по всему организму.

Если опухоль прямой кишки достигла определённого размера, перед операцией проводят лучевую и химиотерапию. В редких случаях неоадъювантная химиотерапия (перед операцией) целесообразна и при раке толстой кишки, если предполагается, что она сможет уменьшить опухоль и метастазы настолько, что их можно будет удалить оперативным путём. На поздних стадиях рака кишки, когда полное излечение оперативным путем уже невозможно или когда после операции обнаружены метастазы, курс химиотерапии может значительно улучшить качество жизни и прогноз. В этом случае назначают такие препараты как 5-фторурацил, фолиновая кислота, иринотекан, оксалиплатин и капецитабин. Дозировка и длительность химиотерапии, а также порядок приёма препаратов на поздних стадиях часто зависит от того, как опухоль реагирует на лечение. Следует отметить, что у курящих людей кровообращение хуже, чем у некурящих, поэтому у курящих онкологических больных химиотерапия и лучевая терапия могут оказать менее эффективное воздействие.

Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов. Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и на кроветворную систему, в связи с чем сокращается выработка лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов и уменьшается их содержание в крови. Снижение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) ведёт к повышенной подверженности инфекциям. Снижение концентрации эритроцитов (красных кровяных телец) может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и нарушениям кровообращения. На фоне химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свёртывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям.

Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота. Они возникают в связи ч прмым воздействием цитостатических средств на рвотный центр головного мозга. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их уже до начала химиотерапии.

Медикаменты, применяемые для лечения рака толстой кишки, имеют хороший профиль переносимости, в некоторых случаях тошнота и рвота не возникают. Некоторые пациенты страдают от потери аппетита и нарушений вкусовых ощущений. Препараты также могут повреждать слизистую оболочку рта, в результате чего возникает сухость, а в редких случаях — язвы. Кроме того, химиотерапия может приводить к временной потере волос, причём не только на голове, а на всём теле. Однако медикаменты, применяемые при химиотерапии рака кишки, редко вызывают этот побочный эффект.

Отсроченные побочные эффекты химиотерапии пока до конца не изучены. Предполагают, что она может привести к возникновению вторичных злокачественных заболеваний, а также повреждениям яичников, лёгких и сердца.

За последние несколько лет произошёл прорыв в изучении онкологических заболеваний, что позволило специалистам разработать новые подходы к лечению. С недавнего времени большую роль в лечении рака кишки играет терапия антителами (бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб), применяемая либо отдельно, либо в сочетании с химиотерапией. В настоящее время также проводят исследования способов лечения рака кишки при помощи генной терапии, трансплантации стволовых клеток и гипертермии, однако их эффективность ещё не доказана.