Ле­че­ние ра­ка мо­че­во­го пу­зы­ря

Трансуретальная резекция проводится в целях диагностики и лечения небольших опухолей.
Как и цистоскопия, ТУР выполяют через уретру (мочеиспускательный канал). Если опухоль небольшого размера и ограничивается только слизистой оболочкой мочевого пузыря, то её можно удалить щадящим образом с помощью эндоскопа. Последующее гистологическое исследование опухолевой ткани показывает, удалена ли она полностью. Большая часть злокачественных образований мочевого пузыря устраняется таким образом.
В определённых случаях трансуретральную резекцию проводят повторно: если есть подозрение на наличие опухолевых клеток в краях удалённого фрагмента ткани, или если речь идёт об опухоли с высокой агрессивностью роста.

В случае прорастания опухоли в мышечный слой стенки мочевого пузыря или распространения на соседние органы требуется полно удаление мочевого пузыря, соседних лимфатических узлов и органов, поражённых опухолью (у мужчин это часто простата и семенные пузырьки, у женщин — матка, яичники, фаллопиевы трубы и стенка влагалища). В зависимости от стадии опухолевого процесса возможно проведение операции с сохранением эректильной функции у мужчин, а у женщин — с сохранением матки и яичников.
В редких случаях возможно органосохраняющее лечение. Масштаб операции и возможность проведения органосохраняющей операции зависят от таких факторов, как положение и величина опухоли, глубина врастания опухолевой ткани в стенку мочевого пузыря, возраст и общее состояние пациента, а также имеющиеся возможности для замены мочевого пузыря.

Естественное выведение мочи из организма становится возможным путём создания искусственного мочевого пузыря из небольшого сегмента тонкой кишки (илеума). Во время операции фрагмент кишки соединяют с мочеточниками и мочеиспускательным каналом, однако это возможно только в том случае, если верхняя часть мочеиспускательного канала не поражена раковыми клетками.

Если нет возможности сформировать искусственный мочевой пузырь, то через отверстие в брюшной стенке, чаще в области пупка, устанавливают катетер (стома), через который моча выводится в уростомный мешок. Регулирует отхождение мочи опять же сегмент тонкой или толстой кишки, к которому присоединяют мочевыводящие пути и стому. Кишка функционирует как резервуар для накопления мочи, которая затем выводится из организма через катетер. Благодаря современной хирургической технике можно сформировать плотную и непроницаемую стому, что очень важно  для качества жизни больного.

Ещё один вариант — это имплантация мочеточника в прямую кишку. В этом случае кал и моча смешиваются, процесс выведения из организма регулируется при помощи сфинктера заднего прохода. Данный способ применяют редко, поскольку длительное выведение мочи таикм способом может привести к развитию опухоли кишки.

Описанные выше методы выведения мочи характеризуются длительным контактом мочи с отдельными сегментами кишки. Поскольку моча имеет повышенную кислотность, такой контакт может негативно сказаться на характеристике крови и, соответственно, ухудшить функцию почек. Поэтому хорошая функция обеих почек — это обязательное условие для проведения таких операций.

Если представленные выше методы нецелесообразны, то моча выводится из организма через присоединённый участок тонкой кишки напрямую в специальный мешочек, который соединен со стомой (илеум-кондуит). При этом выведение мочи не контролируется клапаном, моча постоянно капает в сборный резервуар.

Усовершенствованные хирургические методы в последние годы привели к сокращению побочных эффектов удаления мочевого пузыря и соседних органов. Однако полностью исключить их не удаётся, поэтому у пациента могут наблюдаться следующие осложнения:

• инфекция мочевыводящих путей;
• синдром раздражённого мочевого пузыря (частые позывы к мочеиспусканию при незначительном объёме мочи);
• при имплантации искусственного мочевого пузыря необходимо заново учиться контролировать мочеиспускание (пропадает ощущение наполненности мочевого пузыря; так как искусственный мочевой пузырь не имеет прежней мускулатуры, для выведения мочи необходимо напрягать живот);
• недержание мочи;
• эректильная дисфункция у мужчин (для её лечения существуют следующие возможности: определённые медикаменты в виде таблеток; препараты, которые пациент сам может ввести непосредственно в пещеристое тело или мочеиспускательный канал (используют при неэффективности таблетированных препаратов); вакуумный насос (надевают на пенис, при помощи вакуума кровь приливает к половому члену, тем самым обеспечивая эрекцию; резиновое кольцо, надеваемое на основание полового члена, помогает поддерживать эрекцию); имплантаты пещеристого тела (только если выше перечисленные методы оказались неэффективными).
• симптомы менопаузы у женщин (в случае удаления яичников).

Если во время операции невозможно удалить всю опухолевую массу, рекомендуют химиотерапию. Химиотерапевтические медикаменты (цитостатические препараты) вмешиваются в процессы деления клеток и разрушают быстро делящиеся клетки. Кровь распространяет медикаменты по всему организму, то есть этот метод лечения имеет системный эффект. Недостаток химиотерапии состоит в том, что она влияет также и на здоровые клетки тканей, которые часто делятся (слизистые оболочки и корни волос). За счёт этого могут возникать побочные эффекты.

Цитостатические препараты можно применять по отдельности (монотерапия) или комбинированно по так называемым схемам. Используемые медикаменты очень токсичны, поэтому принимать их следует с большой осторожностью под контролем опытных врачей, постоянно соотнося их полезное и побочное действие.

При поверхностно расположенном раке мочевого пузыря назначают только локальную химиотерапию. При этом полость мочевого пузыря промывают раствором медикаментов для предотвращения рецидива (профилактически). Зачастую необходим только один сеанс химиотерапии, побочные эффекты от которого ограничиваются мочевым пузырем. Иногда профилактическую локальную химиотерапию необходимо проводить в течение нескольких месяцев.

Альтернативой долгосрочной химиотерапии служит локальная иммунотерапия. Для этого в мочевой пузырь вводят вакцину БЦЖ (Bacillus Calmette-Guerin), задача которой состоит в  стимуляции иммунной системы организма для борьбы с опухолевыми клетками. Длительность такой терапии — 1 - 3 года.

При инвазивном раке мочевого пузыря пациенту проводят до- или послеоперационную системную химиотерапию. До вмешательства препараты останавливают рост опухоли и сокращают её размер. Задача химиотерапии после операции — снижение риска местного рецидива опухоли, если в ходе операции все раковые клетки удалить не удалось.

В некоторых случаях при наличии инвазивной опухоли пациентам удаётся сохранить мочевой пузырь. Для этого назначают тримодальную терапию. Химиолучевая терапия даёт возможность добиться уменьшения опухоли. Затем её удаляют методом трансуретральной резекции.

К наиболее распространённым побочным эффектам химиотерапии относятся:

• нарушение кроветворной функции костного мозга с сокращением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови (подверженность инфекциям, анемия, склонность к кровотечениям);
• потеря аппетита, тошнота, рвота;
• воспаление слизистых оболочек и нарушение глотания;
• выпадение волос.

Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов в лечении злокачственных опухолей. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки, разрушая её генетическую информацию (ДНК). В результате раковая клетка больше не может делиться. В то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких воздействий, клетки опухоли не могут справиться с лучевыми повреждениями и погибают. Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна.
Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто. Процедура должна быть тщательно спланирована. Доза должна быть достаточно высокой, чтобы уничтожить раковые клетки, не повреждая здоровую ткань. Область и необходимую дозу облучения, измеряемую в греях (Гр), рассчитывают при помощи компьютера. Для облучения используют специальный прибор — линейный ускоритель.

Наличие побочных эффектов после лучевой терапии во многом зависит от того, какое лечение пациент получал до этого, например, проходил ли он курс химиотерапии. Также имеют значение вид и объём лучевой терапии.
Различают острые побочные эффекты, возникающие в ходе лечения и исчезающие в течение 3-х недель после его завершения, и отсроченные побочные эффекты. К острым побочным эффектам относят жжение при мочеиспускании, позывы к дефекации и схваткообразные боли или воспаление в прямой кишке. Кожные реакции возникают редко, так как облучение происходит под разными углами и вовлечённые участки кожи получают ограниченную дозу облучения.

Если опухоль находится на такой стадии, что излечение пациента не представляется возможным, проводят паллиативную терапию. Её целью является облегчение болей и повышение качества жизни пациента.