Ле­че­ние ра­ка пи­ще­во­да

Чем раньше обнаружена опухоль, тем лучше прогноз у больного. Шансы излечения от рака пищевода, обнаруженного на ранней стадии, составляют 80–90%. Лечение злокачественных новообразований направлено на то, чтобы полностью удалить или разрушить злокачественную опухоль и все её метастазы (куративная терапия). На поздних стадиях заболевания, когда полное излечение уже невозможно, показана паллиативная терапия, направленная на улучшение качества жизни больного.


Содержание темы «Рак пищевода»:


Функ­ция и строе­ние пи­ще­во­да

Злокачественные изменения эпителиальных клеток могут привести к образованию опухоли.

Что та­кое рак пи­ще­во­да?

Рак — общее название злокачественных образований, исходящих из покровных тканей - эпителия кожи или слизистых оболочек. Раковые опухоли состоят из атипичных клеток с изменённой генетической информацией. За счёт этого они начинают бесконтрольно делиться, и в конце концов опухоль нарушает границы органа и образует метастазы. Выделяют две основных формы рака пищевода: плоскоклеточный рак и аденокарциному.

Диа­гно­сти­ка ра­ка пи­ще­во­да

Диагностическое обследование подтверждает или опровергает факт наличия злокачественной опухоли.

На­блю­де­ние и ре­аби­ли­та­ция в слу­чае за­бо­ле­ва­ния ра­ком пи­ще­во­да

Реабилитация и наблюдение являются важными составляющими лечения онкологических больных.


Операция

Проведение операции возможно только в том случае, если пациент находится в хорошем общем состоянии и у него отсутствуют серьёзные сопутствующие заболевания. Целью хирургического лечения является полное удаление опухолевой ткани (резекция R0), поэтому положительный результат более вероятен, если опухоль была локально ограничена и удалена в пределах здоровой ткани. При этом хирургу необходимо удалить злокачественное новообразование вместе с узким краем здоровой ткани, чтобы в организме не осталось отдельных клеток, из которых затем может развиться рецидив.

В ходе операции также очень важно удалить лимфоузлы (лимфаденэктомия), находящиеся в области опухоли. Это является стандартной процедурой при хирургическом вмешательстве, потому что невооружённым взглядом невозможно определить, поражены лимфоузлы раковыми клетками или нет.

На сегодняшний день объём операции не зависит от типа рака пищевода. Как при плоскоклеточном раке, так и при аденокарциноме радикальная операция значительно увеличивает шансы на выздоровление. Если опухоль находится в грудной части, то проводится трансторакальная резекция пищевода — грудная клетка открывается справа по ходу межреберья и поражённый участок пищевода удаляют вместе с лимфатическими узлами. Затем через разрез в брюшной стенке удаляют лимфатические узлы верхних отделов брюшной полости.

Ещё одним вариантом операции при раке пищевода является трансхиатальная резекция. В этом случае доступ к пищеводу осуществляется из брюшной полости через разрез в диафрагме. Однако при применении этого метода невозможно удаление лимфатических узлов из верхней части грудной клетки. Обычно трансхиатальная резекция показана при плохом общем состоянии пациента, либо если опухоль находится в нижней трети пищевода.

В ходе операции пациент утрачивает часть пищевода, поэтому для восстановления способности нормально есть и пить необходимо провести его реконструкцию. Для реконструкции пищевода чаще всего используют желудок: из его части формируют трубку, которую перемещают в грудную полость и соединяют с оставшейся частью пищевода. Если длины желудка недостаточно, для реконструкции может также быть использована часть толстой кишки.

Если в ходе операции был удалён шейный отдел пищевода, для его реконструкции применима часть тонкой кишки. При этом кровеносные сосуды кишечного трансплантата соединяют с шейными сосудами (реваскуляризация на питающей ножке).

В последние годы был разработан минимально травматичный метод удаления опухолей пищевода. Врач вводит в пищевод гибкую трубку - эндоскоп, а затем удаляет опухоль либо при помощи электропетли, либо с использованием лазера, либо методом фотодинамической терапии. Однако этот способ применим только на ранних стадиях заболевания, когда поражён только верхний слой слизистой оболочки (T1) и отсутствуют метастазы в лимфатических узлах.


Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов в лечении злокачественных опухолей. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки и разрушает её генетическую информацию (ДНК), в результате чего клетка больше не может делиться. Здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких воздействий, а опухолевые клетки погибают от лучевых повреждений. Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна.

Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто. Лучевая терапию необходимо тщательно спланировать - воздействие должно быть достаточно интенсивным, чтобы уничтожить раковые клетки, не повреждая здоровую ткань.

Область и необходимая доза облучения, измеряемая в греях (Гр), рассчитывается при помощи компьютера. Для облучения используется специальный прибор — линейный ускоритель.

Чтобы как можно меньше повредить окружающую здоровую ткань, планирование лучевой терапии осуществляется при помощи трёхмерной компьютерной томографии. Области облучения обозначают на коже водостойким карандашом. Дозу облучения пациент получает не за один раз, а за несколько сеансов, каждый из которых длится всего несколько минут. Это позволяет минимизировать побочные эффекты.

В некоторых случаях для уменьшения объёма опухоли лучевую терапию применяют в сочетании с химиотерапией. В дальнейшем это делает возможным полное удаление опухоли оперативным путём (мультимодальная терапия). Если образование находится в неудачном месте и его оперативное удаление невозможно, назначают высокодозную лучевую терапию, нацеленную на максимальное разрушение опухоли.

Иногда помимо традиционной лучевой терапии дополнительно применяют брахитерапию, при которой источник излучения подводят непосредственно к опухоли. Для этого при помощи гибкой трубки в область новообразования доставляется радиоактивный элемент с точно рассчитанным временем и дозой облучения. Преимущество этого метода заключается в том, что опухоль подвергается высокой дозе облучения, но соседние органы при этом практические не повреждаются.

Лучевая терапия также применима для обезболивания, причем для этой цели требуется гораздо меньшая доза облучения, чем для уничтожения опухоли.

Побочные эффекты лучевой терапии

Наличие побочных эффектов после лучевой терапии во многом зависит от того, какое лечение пациент получал до этого, например, проходил ли он курс химиотерапии. Также имеют значение вид и объём лучевой терапии.

Различают острые побочные эффекты, возникающие в ходе курса лучевой терапии, и отсроченные побочные эффекты, проявляющиеся уже после её окончания.

К острым побочным эффектам относится сухость, покраснение и раздражение в местах, где ионизирующее излучение попадает на кожу.


Химиотерапия

Зачастую в ходе операции не удаётся удалить все раковые клетки, например, когда некоторые из них через лимфатические и кровеносные сосуды успели попасть в другие органы и опухоль уже образовала отдалённые метастазы. В этом случае целесообразна химиотерапия.

Химиотерапевтические препараты (цитостатические средства) разрушают и/или препятствуют делению быстро созревающих клеток. Таким образом терапия предотвращает дальнейшее развитие опухоли. Кровь распределяет медикаменты по всему организму (системное воздействие), что также обуславливает недостаток этого метода — поражаются и здоровые быстро делящиеся клетки слизистых оболочек и волосяных луковиц.

Обычно проводят либо монотерапию, в ходе которой применяют один цитостатический препарат, либо полихимиотерапию (ПХТ), подразумевающая использование нескольких препаратов по так называемой схеме ПХТ.

Если химиотерапия выбрана в качестве единственного метода лечения, то зачастую её проводят амбулаторно. При сочетании с лучевой терапией обычно требуется госпитализация. Длительность химиотерапии составляет около 6 недель. В основном препараты вводят внутривенно (например, через систему венозного доступа «Порт-а-кат» (порт-катетер)).

Пациент получает медикаменты в несколько приёмов, которые называют курсами химиотерапии. Каждый курс состоит из сеансов химиотерапии и перерывов длительностью в 2–3 недели. Перерывы необходимы, чтобы здоровые клетки организма успевали восстанавливаться.

Побочные эффекты химиотерапии

Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов.

Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и кроветворную систему, в связи с чем уменьшается содержание лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови.

Сокращение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) ведёт к повышенной восприимчивости к инфекциям. Снижение концентрации эритроцитов (красных кровяных телец) может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и нарушениям кровообращения. При химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свёртывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям.

Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота, возникающие из-за прямого воздействия цитостатических средств на рвотный центр в головном мозге. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их ещё до начала химиотерапии.

Некоторые пациенты страдают от потери аппетита и нарушений вкусовых ощущений.

Химиотерапевтические препараты также могут повреждать слизистую оболочку рта, в результате чего возникает сухость, а в редких случаях — язвы.

Кроме того, в некоторых случаях химиотерапия приводит к временному выпадению волос, причём не только на голове, а на всём теле.


Паллиативная терапия

Во многих случаях на поздних стадиях рак пищевода не поддаётся лечению. В этом случае проводят паллиативную терапию, задача которой — повышение качества жизни больного.

Если опухоль пищевода невозможно удалить оперативным путём, то при её дальнейшем разрастании пищевод может сужаться, и пациент не может есть и пить. В этом случае можно проводить небольшие оперативные вмешательства для восстановления проходимости пищевода, например, устанавливают специальную трубку при помощи эндоскопа (стенирование пищевода). Если это невозможно, пациент получает необходимые питательные вещества через нос или брюшную стенку напрямую в желудок. Иногда искусственное питание вводят внутривенно.

Одной из основных задач паллиативной медицины является обезболивающая терапия. Для этого разработана трёхступенчатая система обезболивания. Возможна установка специальных помп, при помощи которых обезболивающие препараты автоматически вводятся в организм через установленные промежутки времени.

12.10.2016 15:12:40